适度體育鍛煉可以減少心梗腦梗發生率，醫生解讀怎麼做到“适度”

2.高血脂不吃藥行不行？醫生說：可以，但需要注意以下事項。

3.急性腦梗塞很可怕？腦科醫生：得病後盡早來醫院，我們有好辦法。

作者今天着重要為大家介紹的是一個在臨床上時常被病人家屬問到的問題，即“醫生，你說病人的腦梗塞很嚴重，能不能做手術治療？開刀能不能治得好？不落後遺症”。這種心情可以理解，因為大家平時的認知中，“重病需要開刀”。但是，對于腦梗塞，“開刀”未必能解決問題，對于大部分腦梗塞的病人來說，也并不需要開刀治療。

介入手術（圖片來自網絡）

首先，作者為大家介紹一下兩個概念，即“手術”和“開刀”，在醫學相對發達的今天，醫療技術随着科技的發展而不斷進步，通過新的方式和方法進行更有效而微創的治療。由此，有些概念性的名詞就随之發生了變化。如在很多年前，“手術”就僅僅指“外科手術”，即通過手術刀打開人體局部進行的外科操作，也就是咱們常說的“開刀”。但是近幾十年來，外科的操作已經不僅限于使用手術刀來治療了，有一種方法叫做“介入治療”，還有一種叫做“内鏡治療”。

介入治療。相信很多朋友都聽過“心髒放支架”這種治療方法，它就是一種典型的介入治療方法，即通過特殊的影像學設備（數字減影血管造影(DSA)機器），醫生将特殊的導管通過手腕或者是大腿根的動脈血管，在DSA機器的引導下找到病變的血管（血管狹窄等），然後沿着這一條人工臨時建立的管道将支架等人造器械放置到病變部位，從而起到了不開刀而治療疾病的目的，使得病人受到的創傷大大減小，很多情況下，病人僅僅需要局部麻醉（即在穿刺部位打個“小針”），整個手術過程中，病人是清醒的，且手術操作病人是幾乎沒有痛感的，術後僅僅需要在穿刺的大血管處壓迫止血數小時，病人當天至多第二天就可以下床活動，待穿刺點愈合後，身上連個傷疤都不會存在（本來就是個“針眼”，當然不會有傷疤）。對于腦血管堵塞的介入治療。大家可以通過上文相關科普鍊接進一步了解，在此不再贅言。

内鏡治療（圖片來自網絡）

内鏡治療。所謂“内鏡”，就是通過帶有攝像頭的設備通過需要手術部位的約1厘米的小洞進入到人體内部，醫生便可以清楚的看到人體内的情況了。再通過另外兩個小孔，把特殊的手術器械放到體内，醫生就可以在體外進行操作。一般情況下，這種手術在僅需要3個左右一厘米大小的小孔就可以完成以往數厘米甚至數十厘米大刀口才能完成的外科手術。為病人減輕了痛苦。很多情況，僅需要“粗針”穿刺即可，也很少或用到手術刀。還有一些情況下，醫生通過内鏡沿着人體的某些生理通道進行手術操作，如沿着胃腸鏡進行胃息肉或膽管病變的手術治療，這種治療連“小孔”的創傷都避免了。

所以，由上述内容可知，現如今的“手術”和“開刀”已不再是一個概念了。很多的手術操作已不再需要手術刀來完成了。甚至是很多的手術操作已不再是外科醫生在做了，内科醫生同樣可以通過介入或内鏡來進行手術治療。

圖片來自網絡

以往，醫生們常常把腦梗塞這類“腦血管堵塞”性疾病稱為“内科病”，也就是說，這類疾病主要是以内科治療為主，外科手術幫助不大。但是，随着科技的發展，醫生們的治療手段也有了發展，從上文可知，“手術”不僅僅是“開刀”，還有其他方式。

如，腦血管堵塞了，醫生可以通過介入手術的方法将堵塞血管的血栓或其他性質的栓子“拉出來”，即取栓治療。也可以通過導管，找到堵塞的血管位置，将溶栓藥物直接注射到血栓處，即動脈溶栓治療。這類技術目前已經較為成熟了，在規模相對大的醫院都可以開展了。至于具體的内容，感興趣的朋友可以查看上文相關鍊接的第三篇，在此不再贅述。

不過，有一點需要強調的是，溶栓/取栓治療，針對的都是“急性腦梗塞”的“超急性期”，即在腦梗塞初發病的4.5小時内（可以根據CT造影劑灌注成像的結果在此基礎上把時間進一步延長，特别是對于取栓治療）。也就是說，當已經得病“好幾天了”的情況下，溶栓/取栓治療就不能進行了，所以說“時間就是大腦”，急性腦梗塞到醫院的時間在一定程度上決定了病人的結局。至于為什麼，詳見文首的相關科普。

至于通過外科手術，即“開刀”的方法治療腦梗塞又是一種什麼樣的情況呢？醫生們常常用“保命治療”來描述它。

通過作者的相關科普，大家應該知道了，腦梗塞是給腦部供應血液的動脈血管堵塞引起的腦局部缺血缺氧性疾病。所以，它是“腦血管病”的重要類型之一。血管堵了，再通開它是需要恰當時機的，這一點上文也介紹了。再者，開通血管我們現在既可以通過“輸液”（靜脈溶栓）也可以通過介入（動脈溶栓/取栓）的方法進行，完全不需要打開腦殼那麼大動幹戈。并且很多時候堵塞的血管都在腦子的深部，即使打開腦殼也無法解決堵塞的血管。因為不可能把腦子劃開暴露血管，因為那樣的話，很多沒有得病的健康腦組織就會被人為的損傷而導緻症狀的進一步加重。

枕骨大孔（圖片來自網絡）

如此，“開刀”對于腦血管堵塞引起的腦梗塞的治療意義又在哪呢？

大家都知道，我們的腦是在堅硬的腦殼裡的，與其他部位的聯系，主要通過頸椎上部的一個硬币大小的孔（枕骨大孔）。腦通過腦幹在這個孔裡與脊髓相連。而腦又是一個非常柔軟的組織器官，有點像是豆腐。腦殼裡面也不是個空腔，也有一些結構，如大腦鐮、小腦幕等腦殼内表面的類似于牛皮紙的硬腦膜向顱腔内的反折，卡在左右兩個大腦半球和大腦、小腦之間，起到一定的分隔、固定的作用。這也有點像核桃，核桃裡的也有果殼部分的反折以卡住核桃仁。

圖片來自網絡

當腦血管局部堵塞的時候，缺血的腦組織就會在短時間内腫起來，類似于我們的手指，你要是拿個橡皮筋把手指紮緊，會怎樣？變紅-變紫-腫脹-爛掉。對于更加柔軟的腦組織，缺血後更容易引起水腫，腫脹起來的腦組織是擠不過堅硬的腦殼和硬腦膜的，那麼就會“欺軟怕硬”的往好擠的地方擠壓，即擠壓相鄰的腦組織。結果就是，缺血的腦組織沒有了作用，周圍的腦組織因為被擠壓而失去作用。與此同時，相互擠壓的腦組織還會造成腦部血液循環進一步的出現問題，以及腦脊液的循環出現障礙。如果是梗塞的面積較大水腫的腦組織範圍較廣或者是腦幹或靠近腦幹的部位（如小腦等）梗塞，就會像腦幹部位擠壓，腦幹和水腫的腦組織就會往上圖标注的枕骨大孔壓過去，最終出現嚴重的結果-枕骨大孔疝而導緻病人呼吸和心跳的控制中心（腦幹下部的延髓部分）損害。病人的心跳和自主呼吸沒有了會怎樣？會導緻生命危險！

腦室系統（圖片來自網絡）

【備注】腦組織也不是“實心”的，大腦半球以及小腦和腦幹之間都存在着4-5個空腔（腦室），這裡面充滿了液體-腦脊液。這些液體不僅存在于腦室裡。在腦表面以及脊髓表面和中心都有腦脊液，且這些液體彼此相通并類似于血液系統一樣也在不停地進行循環，即腦脊液循環。這一循環系統對于腦部和脊髓的正常運轉也是必不可少的。

為了“救命”，為了不讓水腫起來的病變腦組織引起腦疝，醫生們會首先使用一些藥物給腦組織“脫水”，但是藥物不是萬能的，在梗塞面積較小時，可能都不需要藥物脫水，在梗塞面積中等且位置遠離腦幹等重要結構時，脫水劑即可達到控制水腫給腦殼内減壓的作用。如果梗塞面積較大或鄰近腦幹等重要結構，脫水藥物也無法控制顱内壓力的時候呢？醫生當然也不能坐視不管，就要啟動“保命”療法——部分顱骨切除和硬腦膜切開減壓術或腦室引流術。

圖片來自網絡

通過上文可知，為了避免腦疝導緻生命危險，醫生們可以通過部分顱骨切除和硬腦膜切開減壓手術來一定程度上挽救病人的生命。即腦殼通過外科手術的方式切除一部分并将腦表面的硬腦膜局部切開，以讓腫脹的腦組織通過切口向外膨脹而不至于向下擠壓腦幹。以此在一定程度上避免腦疝形成。有人曾嘗試将已梗塞的部分腦組織一并切除以留出更多的空間，但是目前大部分腦科醫生并不推薦這種做法。

此外，還有一種治療，叫做“腦室引流術”，即當腦組織水腫明顯，将腦室系統特别是腦室系統聯通循環管道壓迫的情況下，會造成腦脊液的循環障礙，造成腦積水，此時将會進一步升高腦壓造成危險。而腦室引流術，就是通過外科手術方法将腦室裡的腦脊液部分引流出來以降低腦壓。

哪些腦梗塞病人可能需要“開刀”？

• 梗塞範圍較大或梗塞部位在腦幹附近的病人。腦梗塞會引起腦水腫，梗塞的範圍越大，水腫也就越明顯，引起腦疝危及生命的可能性也越大。而臨近腦幹，如小腦較大面積的梗塞就容易導緻腦疝，因為小腦就“趴”在腦幹的上方，後邊是後腦勺的堅硬腦殼，上邊是小腦幕，一旦腫起來輾轉騰挪的空間就非常有限，很容易向前下方壓迫腦幹引起危險。
• 相對年輕的病人。有人可能會有疑問，年輕也是罪？歸根到底還是因為“空間”二字。年輕人腦組織較為“飽滿”，沒有老年人常常存在的“腦萎縮”，腦殼内的空間較小，一旦腦水腫，腫脹起來的腦組織擠壓的“安全空間”就小，就容易造成危險。
• 有高血壓、心衰病史的病人。目前認為高血壓和心力衰竭可能容易導緻病人的腦血流調節異常及側枝循環不良而容易導緻腦水腫加重。
• 發病後血壓較高的病人。有研究表明，腦梗塞症狀出現12小時後，血壓較高（收縮壓，即‘高壓’≥180mmHg）的病人容易出現嚴重腦水腫。
• 發病後24小時内出現惡心嘔吐的病人。惡心嘔吐本就是顱内壓增高的常見臨床表現，腦梗塞病人發病早起即出現惡心嘔吐提示腦壓增高可能。
• 腦梗塞早期即出現發熱的病人。有研究顯示發熱或血常規提示白細胞升高（‘血象高’）提示腦梗塞預後不良。

【備注】①上述各種情況的最重要的因素就是第1條，梗塞面積大或位置重要。因為後邊各種因素都是建立在大面積腦梗塞的基礎上的，若是梗塞竈本身很小，它再水腫能腫到哪去？更不需要去“開刀”。②“腦疝”不是腦梗塞導緻死亡的唯一原因，如果梗塞直接就在腦幹生命中樞上，不要誰來壓它也會直接危及生命。此外，病人長期卧床還容易出現肺部感染等多種并發症，藥物使用，輸液量較多，脫水藥物使用都有可能造成嚴重并發症而危及病人生命。③研究認為，腦梗塞後的腦水腫的高峰期多出現于發病後的24-72小時，此後維持5-10天不等，所以這個時期又被稱為腦梗塞“急性期”，老百姓稱之為“危險期”。

圖片來自網絡

腦梗塞“開刀”有哪些風險？

首先需要強調一點，凡是醫生建議考慮外科手術治療的腦梗塞病人，都是重症病人。據統計，大約有10%的缺血性腦卒中（腦梗塞/腦栓塞等）病人會導緻嚴重到足以引起腦疝的嚴重腦水腫。如果任其發展，這種情況的死亡率高達78%。但是，這部分病人也并非全部需要手術治療，因為手術本身也存在風險，再加之病人的疾病本身就很重，手術風險可想而知。

除了術中可能會問題之外，術後還可能出現感染、腦積水、癫痫發作、皮瓣凹陷綜合征等多種情況。

醫生通過什麼來判斷哪些病人需要外科手術？

症狀。對于大面積腦梗塞病人，症狀往往較為嚴重，如完全性的偏癱、言語障礙、頻繁惡心嘔吐，甚至是意識不清，頻發抽搐。

體征。即醫生通過體格檢查發現病人腦組織受累範圍較大或病變位于重要部位。如瞳孔異常、肢體癱瘓完全、多種病理性體征出現等等。

輔助檢查。主要是通過CT或磁共振等檢查，特别是磁共振，在發病早期即可發現梗塞部位和病變範圍。

【備注】重症腦梗塞/腦栓塞病人是否需要手術，往往需要神經内、外科醫生共同評估，除了結合病人的症狀、體征和相關輔助檢查的結果外，還要考慮到病人基本身體情況，畢竟開顱手術不是小手術，本身也存在着一定的風險，若病人年紀較大，基礎疾病較多，心肺功能較差，術中、術後出現問題的風險就成倍增加。另外，是否手術還需要家屬及病人本人的同意才能施行（因此類情況下病人本人大都失去了基本的判斷力，主要還得是近親屬的意見）。

圖片來自網絡

1. 對于腦梗塞，并不是所有病人都需要手術治療。可以說對于大部分腦梗塞病人而言都是不需要或者是無法進行手術治療的。
2. 對于腦梗塞“手術治療”不僅僅局限于“開刀”。還可以通過介入手術（動脈溶栓/取栓）的方法來達到“微創治療”。但是這種治療方法僅僅限于腦梗塞的超早期。這類療法是有可能明顯緩解病人症狀甚至治愈腦梗塞的。
3. 對于腦梗塞的外科手術療法，即“開刀治療”。可以說是“救命治療”而不是“對因治療”。該療法是在一定程度上減少了腦疝的幾率而提高了病人活下來的可能性。“開刀”并不能讓腦梗塞病人徹底治愈（不留下後遺症等）。您可以把這種治療理解為醫生判斷病人可能再較短時間内發生腦疝而危及生命的情況下的“應急”措施，它僅僅适用于很小的一部分大面積重症腦梗塞病人。

主要參考文獻：

1.中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經科雜志,2018,51(9):666-682.

2.Moulin DE, Lo R, Chiang J, Barnett HJ. Prognosis in middle cerebral artery occlusion. Stroke 1985; 16:282.

3.Hacke W, Schwab S, Horn M, et al. 'Malignant' middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol 1996; 53:309.

4.Krieger DW, Demchuk AM, Kasner SE, et al. Early clinical and radiological predictors of fatal brain swelling in ischemic stroke. Stroke 1999; 30:287.

5.Kasner SE, Demchuk AM, Berrouschot J, et al. Predictors of fatal brain edema in massive hemispheric ischemic stroke. Stroke 2001; 32:2117.

,

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!

查看全部