（文中含手術标本，為表述病例内容科普用，請謹慎選擇點擊閱讀）

患者某A，男性，65歲，是醫院同事的公公，前段時間因為腋下腫塊（考慮脂肪瘤）住到外科打算手術，但術前常規檢查胸部CT時發現右肺占位性病變。叫我會診後，我覺得這個病竈惡性可能性大，該手術切除。當然術前血常規、C反應蛋白、腫瘤篩查等化驗是正常的，呼吸道症狀也不明顯。先來看看他的CT圖像：

病竈出現，偏長條狀

實性密度，有毛刺，但毛刺感覺偏長，有血管進入，血管較粗

長毛刺或棘突征（紫色箭頭），血管征（桔色箭頭），密度為實性。

棘突征，邊緣相對較為平直，或有内凹，血管有增粗

但血管從近心端往病竈延伸，并沒有到遠端反而增粗，這點倒時不太像惡性

病竈邊上有少許磨玻璃成分（綠色箭頭）

上圖毛刺明顯，磨玻璃成分也明顯，血管進入明顯

這層開始感覺病竈有膨脹性，邊緣有毛刺，血管有進入

細毛刺與膨脹性、血管征

血管征，毛刺與類圓形（膨脹感明顯）

毛刺征

膨脹與毛刺

胸膜輕微民宅（藍色箭頭），毛刺明顯（紫色箭頭）

毛刺征，感覺稍長了點

磨玻璃成分（綠色箭頭），毛刺偏細長

膨脹笥與邊緣不光滑

與胸壁之間沒有寬基或胸膜的炎性增厚，兩者之間沒有間隙（黃色箭頭），近葉間裂側有向病竈側凹陷（磚色箭頭）

病竈葉間裂側牽拉明顯，與胸壁間不似普通炎性的關系

病竈與胸壁的關系

病竈與胸壁間沒有間隙，但也沒到侵犯的程度

縱隔胸膜側也有細條狀牽拉，但收縮力弱

病竈與胸壁間有少許間隙出現

病竈邊緣部分

矢位位見病竈支氣管截斷（黃色箭頭），邊緣有細毛刺，表面不平（紫色箭頭）

病竈表面有分葉（磚色箭頭），葉間胸膜凹陷（藍色箭頭）

冠狀位感覺不太像惡性，邊緣較為平直，缺乏顯著膨脹性，毛刺過長纖細

影像印象：

檢查發現右上葉實性占位，有毛刺棘突、分葉、支氣管截斷、血管進入，部分層面膨脹感明顯，與胸壁間不似炎症的關系，葉間胸膜牽拉明顯。考慮惡性可能性大。但不太符合的是部分層面毛刺纖細不銳利、有的層面表面平直缺乏膨脹性。總體感覺惡性可能性大于良性，位置在能先楔形切除的地方，考慮該手術切除為宜。術中送快速切片，如果惡性，再行肺葉切除并清掃淋巴結。腋下脂肪瘤拟一并予以手術切除。

腋下腫塊影像：

上圖為核磁共振的圖像，紅色箭頭之間的組織是腫塊，考慮脂肪瘤

手術結果：

我們為其進行了單孔胸腔鏡下右上葉部分切除加腋下腫塊切除術。下面是标本的樣子：

右上葉腫塊外觀，見顔色較暗，表面有皺縮，但感覺不是很幹，有點偏濕潤的樣子

剖開後見病竈顯得有點濕潤，不緻密，與普通平時惡性的不是太符合

上圖是脂肪瘤

術中送病理示：

慢性炎伴肺泡腔内纖維素性滲出，考慮機化性肺炎。

感悟：

肺實性占位相對于磨玻璃結節，判斷性質時更為難一些。就如此例有很多惡性征象，但也有的不太符合惡性，或者惡性征象不是太典型。到底要不要手術幹預？我想應該從風險角度來考慮問題，穿刺有假陰性可能，如果穿刺報慢性炎，也要擔憂有沒有穿到要緊的部位，這麼大一個病竈放在那裡仍是不放心的。如果穿刺惡性，反正要手術。所以個人認為，對于這種即使不是很确切的實性占位，如果在能先楔形切除的部位，傾向單孔胸腔鏡下手術切除病檢更為穩妥。而若在肺葉中央，必定要切肺葉的，則最好先穿刺活檢，有确切依據後再手術，或再查PET-CT，或穿刺陰性後再與患者溝通并多學科讨論決定是否手術，相對來說肺葉切除要更慎重些才對，楔切可以相對積極點，畢竟既去除了病竈，又明确診斷。

（此處已添加醫療卡片，請到今日頭條客戶端查看）

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!