作者：faraway

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腦澱粉樣血管病（Cerebral amyloid angiopathy, CAA）在老年人的大腦中是一種常見的以β澱粉樣蛋白（Amyloid β，Aβ）沉積于顱内微血管（軟腦膜動脈、皮質小動脈、毛細血管）為特點的神經系統變性疾病。目前其發病機制尚不十分明确，可能因為随着年齡的增長，大腦對Aβ的清除能力下降，同時很多患者的發病與遺傳也息息相關。目前随着磁共振技術的發展，大家提起CAA首先想起的就是顱内的多發微出血竈，現複習相關文獻，對一些CAA臨床譜系相關知識進行總結。

臨床表現

急性腦葉出血是CAA最常見也是最為大家熟知的臨床表現。CAA可導緻所有腦梗死亞型的高複發風險。近期一項研究表明，36%的散發型CAA患者在第一次出血後随訪5年内發生了腦出血的複發。CAA的另一個重要的症狀即是認知障礙。CAA相關的認知障礙表現在多個方面，主要影響執行功能和處理速度。目前研究表明，腦表面鐵沉積、皮質萎縮、腦微出血和年齡都是認知障礙的獨立危險因素。

短暫性局竈性神經系統發作（Transient focal neurological episodes，TFNE），又稱為澱粉樣發作（amyloid spells），是CAA的另一臨床表現。TFNE特征性的表現為：短暫性（通常<30min）、反複發作的、刻闆的神經系統症狀，包括麻木、無力、語言障礙等，其中最為特征性的表現為播散性的感覺異常，通常從手指向上肢近端蔓延，符合感覺皮質分布特征。上述症狀可短時間内完全緩解。目前研究表明TFNE可能和腦表面鐵沉積以及皮層蛛網膜下腔出血有關。

此外，CAA還有一種亞型，稱為CAA相關炎症（CAA-ri），主要表現為快速進展性認知功能損害，頭痛，行為異常，癫痫發作，由血管内澱粉樣變性導緻的自身免疫性炎症反應導緻的。目前采用臨床-影像标準來診斷CAA-ri（見表1），對于該标準診斷的很可能的CAA-ri，敏感性較好（82%），特異性極佳（97%）。這一标準使活檢在診斷CAA-ri上不那麼必要。雖然CAA-ri不那麼常見，但因為其對免疫治療反應良好，所以及時診斷十分重要。

病理特征

CAA以Aβ在皮質/皮質下/軟腦膜的中小血管沉積為病理表現，一般不累及同等大小的深部白質血管。CAA一般不與系統性的澱粉樣變相關。因為Aβ的沉積，血管壁出現纖維蛋白樣壞死、局部小血管壁破裂、微動脈瘤形成，正是這些原因導緻了血管的滲漏和破裂出血。此外，在纖維蛋白樣壞死的基礎上，出現了局部小血管的狹窄，導緻了缺血性的改變。病理學上，Aβ沉積可以在剛果紅染色後在偏振光下出現典型的黃-綠雙折射（如下圖1）。

圖1 腦皮層血管的Aβ沉積的組織學表現。（a）×100，剛果紅染色，高亮部分提示Aβ沿血管壁沉積。 （b）×100，剛果紅染色，偏振光下出現典型的黃-綠雙折射，提示Aβ沉積

影像特點

目前研究已經發現的CAA的磁共振特點主要包括腦葉微出血，微梗死，腦表面鐵沉積，自發性顱内出血，皮層蛛網膜下腔出血，CAA相關炎症，白質疏松，皮層萎縮等表現，見表2。腦葉微出血是CAA最早被辨認的磁共振标志之一，研究表明其在CAA與CADASIL的鑒别中有着重要意義：雖然CADASIL在其他小血管病影像特點中與CAA不易鑒别，但CADASIL中不會出現微出血。此外，腦表面鐵沉積和皮層蛛網膜下腔出血是預測CAA患者自發性顱内出血的重要磁共振标志。一般來講，CAA會出現皮層萎縮，但其皮層萎縮程度小于阿爾茨海默病。

圖2 CAA所緻顱内出血，出血部位大多位于腦葉

圖3 CAA相關微出血，圖全為GRE序列，AC為1.5T，BD為7T，AB和CD分别為不同的患者。可見白色方框内多發微出血

圖4 箭頭所示，CAA患者顱内可見多發腦表面鐵沉積

圖5 CAA-ri患者，a圖所示白質廣泛高信号，箭頭所示為皮質/皮質下微出血，b圖所示PRESTO序列顯示了更多更清晰的微出血

CAA與高血壓相關腦小血管病的影像鑒别

CAA的影像學特點主要與腦小血管病相鑒别，目前研究較多的是CAA與高血壓相關腦小血管病的鑒别，研究選用的對象為HCHWA-D，即遺傳性腦出血伴澱粉樣變荷蘭型，這是一種遺傳型的CAA，是突變位點位于21号染色體的常染色體顯性遺傳病，表現類似散發型但進展更快。現将CAA與高血壓相關腦小血管病的特點總結如下表3。

總的來說，目前臨床上病人雖然很少活檢，中國國情所限屍檢也很少，目前少有完全确診的CAA，但是根據典型的臨床和影像表現，我們對CAA的認知也将越來越多。此外，對于CAA患者，尤其是有過腦葉出血史或皮層蛛網膜下腔出血/腦表面鐵沉積的患者而言，抗血小闆治療是風險較大的，需要權衡利弊個體化推薦。最後，雖然目前還尚無澱粉樣變的疾病修飾治療，但相關研究仍在繼續。

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