導語：慢性收縮性心包炎是心包纖維增厚、粘連及收縮的一種綜合征，它限制心室舒張，導緻心髒排量減少和靜脈回流阻塞。其臨床表現為産程中呼吸困難，肝大小和腹水。心包鈣化在 x線檢查中很常見。心包膜增厚，鈣化，雙側室擴大的心動圖表現。治療應盡早實施手術，以減輕心包心肌結合。

一、慢性縮窄性心包炎，主要的病因是結核菌感染，病理變化是心包限制雙側心室的正常活動

1、發病原因

結核感染是慢性縮窄性心包炎的主要原因。細菌和組織檢查證實30%的肺結核病竈。大約有50%的病例無法鑒别病因。但是，當由于長期抗結核藥物治療而出現包縮症的時候，結核病危害的證據就消失了。結果，大多數病例被認為是結核性心包炎，随後出現化膿性感染。因創傷或非創傷性心包炎引起的收縮性心包炎約占10%。

2、病理變化

縮窄性心包炎主要的病理生理變化是：縮窄性心包炎限制雙側腦室的正常活動。早期以心髒舒張後期受限為主，随着病情的進展，舒張中期也受影響。左室舒張期，心室内壓增高迅速，左室返流受阻，左室靜脈壓增高。症狀有頸靜脈痙攣，肝腫大，腹水，胸水和全身水腫。

體育鍛煉或嚴重狹窄時，提高心率，以保持每分鐘的心輸出量。在房室溝和大血管根狹窄的情況下，相應部位可出現雜音和瓣膜功能不全。腹水腫程度與周圍水腫程度不成正比是其主要特征。

二、慢性縮窄性心包炎起病緩慢，患者30～50歲居多，症狀有食欲減退，呼吸困難等

1、發病年齡

各個年齡層的人都會生病，但是大多數是30-50歲，性别不一樣。

2、臨床症狀

起病緩慢，常表現為分娩時呼吸困難，咳嗽，輕度胸痛，乏力無力，食欲減退，多為低血量輸出。右心輸出量有限，夜間呼吸困難，肺水腫明顯減少，心包狹窄；

3、患者體征

（1）頸靜脈怒張

其結果是回心血容量降低，體内靜脈壓持續增加。頸靜脈充盈吸入時槌征較明顯，強心利尿，限鈉治療效果不佳。

（2）心髒體征

心髒尖端跳動消失，心音減弱，第二心音分離，心包叩診。後為限制心室舒張期，流入心室的血液突然停止，引起震動。心髒尖部常不可觸及，心髒混濁聲場一般不擴張。若心髒明顯增大，應考慮其它疾病。

（3）肝大、腹水

可以出現肝早期充血，肝伴壓痛，并伴有心源性肝硬化腹水，腹水出現早且增大。一些患者可能會有晚期脾腫大的症狀。

（4）奇脈

其特征是吸入後一小段脈沖減弱甚至消失。如量血壓，吸入者血壓下降10-20 mmhg，而正常人群血壓低于10 mmhg。這一奇特的脈搏是心包收縮的特征。

（5）胸腔積液

可以有不同程度的胸水，這會導緻呼吸困難和發绀。

三、慢性縮窄性心包炎，主要的檢查方法有實驗室檢查，以及影像學檢查等

1、實驗室檢查

肝功紊亂和低蛋白血症的肝功能檢查顯示肝功能異常，有時出現黃疸，主要是由于肝内充血。肝功能不全、胃腸充血和蛋白質缺乏性腸病可引起低蛋白血症。

2、影像學檢查

（1）X線檢查

心體積正常或縮小，偶有輕微增大。普通胸膜肥厚，胸水明顯，肺野清晰，無肺内充血。心髒包膜鈣化發生率在50%-75%之間。心髒鈣化是心髒收縮的一個迹象。如病程超過2年，心緣硬化，正常弧形消失。粘着性心包炎也表現為心包鈣化。心腦血管造影可直接顯示實性腫塊肥大，診斷價值很高。

（2）超聲心動圖

心包增厚、鈣化明顯，心室體積可減小、心房增大，尤其左心房增大。室壁增厚，活動消失。收縮期室間隔活動減少，舒張期則異常反向活動。少量局限性心包積液時有發生。

3、其他檢查

（1）心電圖

心電圖異常者多見，但心包收縮診斷不明确。普通 QRS波低壓、心動過速異常，70%的 P波異常可擴展和切迹。平或倒置的 T波，右室肥大，右軸偏斜，右束支阻滞，少數患者出現 Q波，晚期常出現快速房顫。

（2）心導管檢查

這對于一些疑難雜症的診斷非常重要。以房室壓均升高為主要表現。

4、診斷方法

頸内靜脈擴張，血壓升高，脈弦細，肝腫，腹水。根據需要行心導管置入術。

四、慢性縮窄性心包炎，需要和肝硬化，以及心肌病進行鑒别診斷

1、鑒别診斷

（1）肝硬化

二者均可導緻肝腫大、腹水及肝功能異常。但是，典型的頸靜脈擴張，靜脈壓升高，奇靜脈搏動，心包鈣化都表明有縮窄性心包炎。

（2）心肌病

奇脈、奇脈壓增高的特點，使其與收縮性心包炎難以鑒别。心動圖和血管造影觀察左心室充盈有助于鑒别左心室充盈。

2、治療方法

縮窄性心包炎臨床症狀明顯，經過一段時間的治療和休息，患者的自然預後差。經保守治療大部分病人難以恢複正常活動。wSomerville注意到：一旦有了慢性收縮性心包炎的症狀和體征。

（1）藥物治療

病人可以活5到15年左右。出現腹水時，疾病發展很快，尤其是兒童。有些病人最終死于循環衰竭或肝腎功能不全。所以手術是一旦确診後最基本的治療方法。摘除狹窄的心包可以使心髒功能逐漸恢複。在手術之前應給予充分和嚴格的治療。結核性縮窄性心包炎患者應接受全身抗結核藥物治療，待全身體溫、血沉、營養狀況接近正常或穩定後再手術。

（2）手術治療

若确診為縮窄性心包炎，應采取手術治療。病人情況較差，如進食少、腹水重、肝腎功能差、血漿蛋白低、心率120次/分以上、血沉快等。病人逐漸好轉，行心包切除術。胡炳忠建議早期開心包，改善全身功能，再開心包。

（3）全身支持療法

主要包括改善飲食結構，補充營養，低鹽高蛋白食物，補充各種維生素，大量注射白蛋白，大量注射新鮮血液等。除結核縮小性心包炎外，抗結核治療應不少于6周，最好是3個月。

結語：肝髒腫大，腹水，周圍水腫的病人，應該用利尿劑和補鉀藥物來糾正水電解質的不平衡。如心率過快，可适當用少量洋地黃。近幾年來，心髒手術後發病人數增多。一些患者會出現脾腫大。心律失常患者心髒排血量略低于正常人，體積明顯減少。

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