腎活檢是許多腎髒疾病診斷的重要工具，也能提供指導臨床治療、判斷疾病預後和揭示腎髒疾病發病機制的重要信息。近日，《美國腎髒病學會雜志》（AJKD）發表了2022年核心課程之一——腎活檢方法。課程讨論了腎活檢組織的分配和處理注意事項，并介紹了一系列腎損傷模式的鑒别診斷，以及對特定病變的解釋說明，以達到準确的最終診斷。

組織取樣、分配和處理

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取樣

①樣本量：診斷時須獲得足夠的樣本量。對于涉及少量腎小球的局竈性病變，需要對25個腎小球進行光學顯微鏡（LM）檢查，才能有＞95%的機會發現病變。對于節段性病變，當可用的腎小球數量有限時，準備連續切片對增加識别活檢組織的任何此類病變的可能性至關重要。診斷的最小樣本量随具體診斷而有很大差異。當樣本包括來自2個不同皮質部位的至少7個腎小球時，移植診斷最為準确。對于大多數需通過LM檢查來評估病變的嚴重程度和分布時，需要8~10個腎小球。另外，針頭規格對取樣有很大影響。盡管通常使用18或19G針頭，但它們提供的樣本非常小、窄，可能導緻制片及診斷困難。

②取樣位置：合格的腎活檢标本應包括腎皮質、皮髓交界部位，保證有足夠的腎小球、腎間質以及血管。但在局竈節段性腎小球硬化（FSGS）中，近髓腎小球是最早發生節段性硬化的部位，該區域應包含在取樣中以便進行最佳檢測。

③組織分割：解剖顯微鏡可用于識别含有腎小球的皮質實質，或在無任何視覺引導的情況下，分取1mm³的組織塊（可切取 3~4 塊以确保有腎小球），并置于戊二醛中進行電子顯微鏡檢查（EM）。應在幹淨的表面（如蠟闆）用鋒利的刀片切割組織，避免擠壓組織變形。

④組織處理：不應使用鑷子，可通過讓組織粘附在一根細木棒上進行操作，然後将其放入固定劑中。避免用被固定物污染的手術刀或剃刀接觸組織。

2 組織分配與固定劑

對腎活檢的充分評估包括LM、免疫熒光（IF）或免疫組化（IHC）以及EM。LM和IF或IHC被認為是移植活檢的标準，在許多情況下，重複活檢隻需LM，且最好使用IF對冰凍組織進行C4d染色。但AJKD課程建議移植活檢包括在第一次活檢中為EM分配組織，因為EM可能在評估腎移植物功能障礙方面提供意想不到的價值。

①LM：對于大多數鑒别診斷，皮質的最大部分應放置在LM固定劑中。這些固定劑包括福爾馬林、多聚甲醛或不太常見的含酒精的Bouin或Zenker固定劑。若打算觀察尿酸鹽晶體，則優選乙醇。

②IF：IF組織應包括一小塊皮質，通常為3~4mm。IF組織可直接冰凍或放置于Michel固定劑中運送至實驗室。

③IHC：用IHC在福爾馬林固定的組織上對沉積的免疫球蛋白和補體進行鑒定，可取得良好效果。如果組織長時間處于固定劑或石蠟包埋中，則可能無法達到理想效果。

④EM：EM分配的1mm小塊皮質最好直接放置在戊二醛中。

3 組織處理

①LM：LM組織經處理、脫水和包埋在石蠟中，獲得多個2.5~3μm厚度的連續切片并染色。常規染色項目包括蘇木精&伊紅（H&E）染色、高碘酸雪夫（PAS）染色、Jones染色和Masson三色染色。制作LM切片通常需5個小時的處理、切片和染色時間。

②IF：制作切片，并用丙酮固定，采用熒光素标記的抗體對IgG、IgA、IgM、C3、C1q和/或C4、κ和λ輕鍊、纖維蛋白原以及白蛋白進行染色。制作IF載玻片需1~2小時的處理、切片和染色時間。

③EM：EM組織經過處理并嵌入塑料、硬質固定劑中，厚切片用甲苯胺藍染色，以确定要切割的特定區域，有助于将薄切片放置在網格上進行EM檢查。通常需要2個工作日來處理樣本并制作用于超微結構檢查的薄片。

腎損傷模式：活動性病變和慢性病變

腎小球活動性病變包括系膜細胞增生、毛細血管内細胞增多、纖維蛋白樣壞死伴結構破壞、膠質母細胞瘤（GBM）破裂以及核碎裂。新月體是毛細血管壁損傷後的反應。早期病變主要是壁上皮細胞增生，後來有炎症細胞和纖維組織湧入。新月體分為細胞性（活躍）、細胞纖維性（活躍及慢性）或纖維性（慢性）。腎小管間質活動性病變的特征是水腫、炎症浸潤，常伴有腎小管炎以及變異性淋巴細胞、漿細胞和/或多形核白細胞。血管活動性病變包括内膜腫脹壞死、血栓形成和炎症（血管炎）。

腎小球慢性病變包括節段性或全身性硬化和纖維性新月體。硬化症的診斷需結合IF和EM檢查以及臨床症狀。腎小管間質慢性病變包括間質纖維化和腎小管萎縮，兩者通常同時發生。淋巴細胞浸潤發生在纖維化區域，是瘢痕形成過程的一部分。血管慢性病變包括中膜增生、透明變性以及内膜或中膜纖維化。向心性内膜增生（“洋蔥皮樣”病變）提示與慢性内皮損傷相關的損傷，如硬皮病或嚴重高血壓。

特定病變類型

IF（或IHC）、EM和LM檢查對于确定病變的性質和發病機制至關重要。特殊染色劑可用于确定增殖的GBM是否可能是由于免疫複合物沉積造成的。另外，一些染色劑（如PAS）可以突出顯示毛細血管内大型融合沉積物或免疫複合物堆積，如狼瘡性腎炎或冷球蛋白血症性腎小球腎炎（GN）。IF評估可确定病變是否由免疫複合物或其他沉積物介導。EM有助于确定任何沉積物的特定部位、特征性質、GBM異常、足突消失以及其他異常，如小管或間質。LM與IF和EM以及臨床病史的相關性對于病變最佳診斷極為必要。

參考文獻：Najafian B, Lusco MA,Alpers CE, et al. Approach to Kidney Biopsy: Core Curriculum 2022[J]. Am JKidney Dis. 2022 Feb 3:S0272-6386(21)00948-3.

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