曾經我們認為，人類和病菌是勢不兩立的，要麼是你弄死病菌，要麼是你被病菌弄死。

傳染病學史上，有一個标志性的人物必須要知道，那就是傷寒瑪麗，她的出現打破了傳染病學家的固有認知，她被認定為美國曆史上第一位被确認的傳染病“無症狀病原攜帶者”，也是第一個傷寒病“超級傳播者”。

一、瑪麗的出現

1906 年，紐約一位度假中的銀行家亨利 · 沃倫先生，幸運又不幸地招募到了一位來自愛爾蘭的年輕廚師，瑪麗 · 米隆。

幸運的是，瑪麗燒得一手讓人垂涎三尺的好菜。

不幸的是，在瑪麗搬走後的幾周時間内，全家 11 口人中，6 人因傷寒病倒。據當時在那裡執業的三位醫生說，當時這種疾病在當地是“不尋常的”。

在19世紀，疾病在紐約市迅速蔓延，馬匹每天在街上丢棄大量糞便。到1894年，全世界主要城市的糞便問題已達到危機的程度。根據一項估計，紐約市的馬數至少達到10萬（可能還要多得多），每天至少有110萬公斤（250萬磅）的糞便污染街道。死亡和腐爛的動物也被任其置于街道。當時多數家庭都是擁擠在破落的公寓樓中并使用簡陋的戶外廁所。

傷寒是一種消化道傳染病，通過糞口傳播，但對于注重衛生和洗手的富人區來說，這種疾病極為罕見，富人區一家人裡有一半患上傷寒，很不正常。在那個沒有抗生素的年代，傷寒是一種非常可怕的疾病，它侵入胃和小腸，引起肝髒，膽囊，脾髒，心髒，肺和腎髒的感染。最緻命的損害發生在腸道。在嚴重的情況下，患者變得神志不清并發展為嚴重的腹瀉。傷寒殺死了10-30％的受害者，他們的死亡令人痛苦。如果不查清原因，萬一剩下的5位健康人再患病怎麼辦。

喬治·湯普森作為房東請傳染病學專家喬治·索珀博士來調查傷寒的源頭。在分析了供水和家人的食物後，他對家裡的前廚師瑪麗·梅倫産生了懷疑。索珀于1907年6月15日在美國醫學會雜志上發表了這一結果，他認為瑪麗可能是爆發的源頭。

他調查發現，洛倫家在8月4日改變了廚師。這是傷寒疫情爆發前約三周。新的廚師瑪麗隻在很短的時間内留在家裡，并在疫情暴發後大約三周離開。 瑪麗被描述為一名40歲左右的愛爾蘭女子，身材高大，單身。她似乎身體健康。

進一步的研究顯示，瑪麗曾先後為八個家庭工作過。其中7個家庭出現了傷寒病例暴發，共有22例。雖然這一開始來似乎隻是巧合，但索珀知道他需要更多的證據。事實上，他需要獲得瑪麗的幫助。

二、瑪麗拒絕配合調查

喬治·索珀對瑪麗·梅倫在她當時的雇主家中進行了一次突然訪問。在告訴她代表紐約市衛生局後，他解釋說她正在把危險的疾病傳染給周圍的人。他要求她提供尿液，糞便和血液樣本。瑪麗生氣極了。因為，在她那個年代，“無症狀帶菌者”還是一個聞所未聞的概念。她自己身體棒棒的，說她把傷寒傳染給了别人，簡直就是對瑪麗的侮辱。

當他的助手貝克帶着五名警察和一輛救護車再次返回時，瑪麗已有戒心。她一看清楚來人，就抓起一柄長叉子當劍使，沖向領頭的貝克。貝克猛地朝後躲閃，身子撞倒了後面的警察，忽地瑪麗就不見了。警察爬起，搜索屋子，從屋裡其他人也問不出名堂。好在瑪莉留下的腳印顯示她翻牆逃走了。貝克等人花了五個小時才找到她的藏身之處。為了防止瑪麗逃跑，貝克把她壓在身下，将她死死按在救護車的地闆上。後來，瑪麗曾給喬治·索珀和約瑟芬·貝克寫了一封威脅信，說她計劃拿槍殺死他們。

三、她真的無辜嗎？

瑪麗·梅倫被強制拘捕并且未經審判就被關押。警察将她送入威拉德·帕克醫院，在那裡她不得不提供尿液，糞便和血液樣本證明她是傷寒的攜帶者。

經過化驗，發現瑪麗體内存在大量的傷寒杆菌，而且非常活躍。

這種極其緻命的傷寒杆菌和瑪麗的身體形成了一種奇妙的共生狀态，傷寒杆菌不攻擊瑪麗，壓制了自己的繁殖速度，但瑪麗的免疫系統也不攻擊傷寒，容忍大量的傷寒杆菌在瑪麗體内存活。所以，面色紅潤，身體健康，毫無症狀的瑪麗，體内卻有着大量活動的傷寒杆菌，感染力極強。更可怕的是，瑪麗從事的還是廚師行業，可以接觸到大量的食物。所以，瑪麗成為了一名超級感染者。

瑪麗引起了如此多的媒體關注，她在1908年出版的“美國醫學會雜志”上被稱為“傷寒瑪麗”。

在整個檢查過程中，瑪麗堅持認為她是健康的。她不明白她是如何傳播緻命疾病的。她确信她從未患過傷寒。紐約市衛生局的沃爾特·本塞爾宣稱：“這名婦女對健康是一種極大的威脅，對社區構成威脅，而且她因為這些威脅而成為囚犯。”

完成檢查後，醫院員工護送瑪麗乘船。輪船将她帶到了位于北兄弟島的河濱醫院。該設施隔離了斑疹傷寒和天花等傳染病患者。瑪麗住在河岸邊的一個小平房裡。她一待便是近三年。瑪麗在隔離期間，衛生局一星期檢驗她的糞便一次。根據官方記錄，一百六十三份檢體裡，一百二十份發現了傷寒杆菌。

四、要膽囊還是要自由？

在《紐約美國人報》披露瑪麗的真實身分之前，衛生官員一直小心地不讓她的姓名曝光。索珀與帕克都在學術會議中報告過她的案例，但是從未透露她的身分。

瑪莉已隔離了兩年三個月，她立即采取了法律行動，委任律師向紐約州最高法院請求人身保護令。瑪麗這麼做，顯然蓄意已久。1908年夏，也就是她已隔離了一年三個月，就開始将糞尿定期送給私人實驗室檢驗。1908年4月，瑪莉又連續送出七份标本。她得到的檢驗結果是青一色陰性。

拒絕切除膽囊換得自由

在威拉德·帕克醫院，索珀博士訪問了瑪麗并提出給她一個選擇。由于她的大多數細菌都在她的膽囊中，如果她同意将這個器官移除，他們可以釋放她。他解釋說膽囊就像闌尾。身體不需要它來生存。

瑪麗拒絕讓醫生手術。 “沒有刀會放在我身上。我的膽囊沒有任何問題，“她宣稱。

當然，手術總是有風險。但是，在20世紀初期的風險甚至更大，如上圖所示在1900年左右，手術醫生沒有人戴着面具。手術室和手術是非清潔的。

醫生處方了烏洛托品，一種由氨和甲醛制成的藥物。它沒有效果。瑪麗發現副作用令人不快。醫生還嘗試了其他藥物，改變了她的飲食習慣，并給了她瀉藥。但一切的努力都是徒勞，測試顯示她仍是傷寒攜帶者。

最終獲得了有條件獲得自由

1910年2月，紐約市的衛生主管換了人。新衛生專員Ernst Lederle又給瑪麗提供了一個新的選擇。如果她放棄烹饪并每個月向衛生部門報告進行測試，她就會被釋放。

1910年2月19日，瑪麗同意她“準備改變她的職業（廚師）”，并通過宣誓确認她将在釋放時采取這樣的衛生預防措施，以保護她與之接觸的人感染。在她被釋放後，瑪麗獲得了一份洗衣工作，這項工作的收入低于廚師的收入。釋放後的第一年，瑪麗遵守所有規則。她每月向衛生部門報告。她不再是一名廚師。但她努力尋找工作并謀生。當瑪麗停止向衛生部門報告時，一開始沒有人注意到。

五、無知還是蓄意？

第二年，她将自己的名字更改為瑪麗·布朗并又一次找到了一份廚師的工作。在接下來的五年裡，她在一些廚房工作；無論她在哪裡工作，都會暴發傷寒。然而，她經常換工作，索珀無法找到她。

5 年後，曼哈頓的斯隆婦産醫院爆發了一場傷寒流行，25 名醫生護士被傳染，其中 2 人死亡。而醫院裡的廚子不是别人，正是化名為「布朗夫人」的瑪麗。

索珀博士再次主持了調查。他發現在傷寒病例出現前三個月，醫院雇用了一位新廚師，一位“布朗太太”。調查人員測試了所有廚房工作人員。布朗夫人的檢測結果是陽性的。當得知廚師再次消失時，索珀變得更加懷疑。索珀檢查了廚房的記錄，很快就從和他之前收到的威脅信中字迹的對比認出了瑪麗的筆迹。

這次，公衆變得憤怒。這次沒有人再為她請願，1915年3月27日，被再次送入隔離島，在島上的小屋裡生活了 23 年後，這位最著名的帶菌者徹底不能傳播傷寒了。驗屍後發現她的膽囊中依然有活的傷寒細菌的證據。瑪麗的遺體而後被火化。

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六、她究竟造成多少人感染？

瑪麗 · 米隆的一生中直接傳播了 52 例傷寒，其中 7 例死亡，間接被傳染者不計其數。

一路走來，傷寒杆菌就像腳印一樣與她如影随形。她意識到了，但沒有停下。

并非唯一的慢性攜帶者

瑪麗·梅倫是第一個被鑒定的傷寒攜帶者。然而，到1909年，紐約市衛生局已經找到了5名無症狀帶菌者。隻有瑪麗被隔離了。當時，每年在紐約市發生多達4,500例新的傷寒病例。據信約有3％的患者成為攜帶者。結果，每年出現多達135個新的傷寒攜帶者。瑪麗·梅倫可能一生中大部分時間都處于隔離狀态，但她肯定不是唯一的一名傷寒的帶菌者。

七、什麼是傷寒？

這個傷寒與我們中醫所提到傷寒可不是一回事。

傷寒沙門菌是本病的病原體，其中僅對人有緻病性的有引起腸熱症的傷寒、副傷寒沙門菌；

傳染源：主要以動物為其儲存宿主，家禽如雞、鴨、鵝，家畜如豬、牛、羊、馬等；野生動物如鼠類、獸類均可帶菌。病人及無症狀帶菌者亦可作為傳染源。

傳播途徑：

食物傳播：為引起人類傷寒沙門菌感染的主要途徑。

水源傳播：通過動物和人的糞便污染水源，飲用此種污水可發生感染。

直接接觸或通過污染用具傳播：傷寒沙門菌可因與病人直接接觸或通過染菌用具傳播。

人群易感性：據統計在世界各國的種類細菌性食物中毒中，沙門氏菌引起的食物中毒常列榜首。

傷寒和副傷寒：分别由傷寒沙門菌、副傷寒甲、乙、丙沙門菌引起。沙門菌還可引起胃腸炎和敗血症。傷寒沙門菌進入消化道後，未被胃酸殺滅的細菌進入小腸，在腸腔内堿性環境、膽汁和營養物質的适宜條件下繁殖。

傷寒沙門菌入侵腸黏膜，經淋巴管進入腸道淋巴組織及腸系膜淋巴結繼續繁殖，再由胸導管進入血流，引起第一次菌血症。此階段屬潛伏期，患者無症狀。傷寒沙門菌随血流進入肝脾、膽囊、骨髓等組織器官内繼續大量繁殖，再次進入血流引起第二次菌血症，釋放内毒素，産生臨床症狀（相當于初期）。病程第2～3周，傷寒沙門菌繼續随血流播散全身，經膽囊進入腸道，大量細菌從糞便排出。來自膽囊的傷寒沙門菌，部分通過小腸黏膜，再次入侵腸道淋巴組織，使原已緻敏的腸道淋巴組織産生嚴重炎症反應，加重腸道病變。在所有腸道病原感染中，傷寒沙門菌感染是最嚴重的，傷寒沙門菌内毒素是重要的緻病因素。

典型的傷寒病程為3～4周，并發症包括腸出血、腸穿孔等，嚴重感染可危及生命。實驗室檢查

血常規：白細胞數減低（3~5）×10^9/L，中性粒細胞減少。病原菌培養血培養為最常用的确診依據。肥達反應

八、每次的傳染病都會出現“傷寒瑪麗”嗎？

現在“傷寒瑪麗”的這一名詞專門用于指代“任何人，其無論是否有意傳播疾病或其他不良事物”。

在醫學界，她最大的影響是讓醫生和衛生主管部門更為重視傳染病與病毒攜帶者之間的複雜機理，也給流行病防疫工作決策帶來了新的思考方向。

對于新冠病毒來說，無症狀感染者是指患者無臨床症狀，但呼吸道标本新冠病毒病原學檢測呈陽性。一篇發表國際頂級醫學期刊《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）上的通訊文章首次報告稱，德國研究人員從兩名無症狀感染者的咽拭子中分離出新冠病毒，表明無症狀者可具有潛在的感染性。

國家衛健委于2月3日發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》在流行病學特點方面，首先明确了“無症狀感染者也可能成為傳染源”。

路透社最近的相關報道稱，4個州對4693名囚犯進行新冠病毒核酸檢測，發現3277人呈陽性。其中，96%為無症狀感染者：沒有發熱、咳嗽、咽痛等能自我感知或臨床可查的症狀，但病毒核酸檢測呈陽性。

但無症狀感染者≠“傷寒瑪麗”，“傷寒瑪麗”具有兩個特點“無症狀病原攜帶者” “超級傳播者。無症狀感染者具有傳播隐匿性、症狀主觀性、發現局限性等特點，存在着傳播風險，但是傳染性的強弱具有個體差異，不排除此次疫情中也存在“傷寒瑪麗”現象。

目前發現無症狀感染者主要有四種途徑：一是對新冠肺炎病例的密切接觸者醫學觀察期間的主動檢測；二是聚集性疫情調查中開展的主動檢測；三是新冠肺炎病例的傳染源追蹤過程中對暴露人群的主動檢測；四是對部分有新冠肺炎病例持續傳播地區的旅行史和居住史人員的主動檢測。

從4月1日起，中國将無症狀感染者情況列入每日通報。4月8日，國務院聯防聯控機制印發《新冠病毒無症狀感染者管理規範》。其中明确，對無症狀感染者及其密切接觸者，都應集中醫學觀察14天。滿14天且連續兩次标本核酸檢測呈陰性者（采樣時間至少間隔24小時）可解除集中醫學觀察。此後，對這部分人應當繼續進行14天的醫學觀察、随訪。解除集中醫學觀察後第2周和第4周，要到定點醫院随訪複診，及時了解健康狀況。

九、我們應該如何應對"無症狀感染者"呢？

對于普通人群來說，遵守戴口罩、保持社交距離、勤洗手、不聚集等措施，仍是最有效的防護手段。

香港大學醫學院院長梁卓偉認為，新冠疫情是一場“馬拉松”式持久戰。

參考資料

1.周元平.熱帶病學.2版.人民衛生出版社，2013

2.世界衛生組織|傷寒—World Health Organization

3.Typhoid Mary—Wikipedia

4.華山大衆傳染病學

5.路透社網

6.《新冠病毒無症狀感染者管理規範》

7.新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》

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