甲狀腺乳頭狀癌消融治療後再手術策略

甲狀腺結節為臨床常見疾病，高分辨率超聲檢出率可高達20%~76%。多數良性結節并不需要特殊治療，觀察随訪即可；如因某些原因需考慮治療，則外科手術是常規治療方法。近年，超聲引導下經皮熱消融術如射頻消融術（radiofrequency ablation,RFA）等逐漸應用于甲狀腺良性結節的治療。在韓國KSThR（Korean Society of Thyroid Radiology）、KSR（Korean Society of Radiology）^[1]及意大利SIUMB（Societa' Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia）^[2]的指南中也被提示可應用于甲狀腺良性結節及不可手術的複發的甲狀腺癌，多數專家均反對消融技術用于初治可手術的甲狀腺癌。然而，近年來部分醫生針對可手術的甲狀腺癌原發竈甚至轉移竈開展了RFA治療，引起了巨大的争議^[3-4]。同時，由于RFA失敗，越來越多的甲狀腺外科醫生接觸到RFA後殘留的甲狀腺癌患者，需進行再次手術。本文根據現有報道及筆者接觸到的病例就甲狀腺乳頭狀癌（PTC）消融治療後再手術策略進行探讨。

RFA其原理主要是應用振蕩頻率在200Hz～1 200 Hz的交流電産生的能量，使組織中的極性分子和離子依照交流電的方向變化在電極周圍發生振動、摩擦，繼而産生熱量，然後通過鄰近電極組織的熱傳導，使局部組織細胞發生不可逆的凝固、變性和壞死。目前，消融技術已被應用于甲狀腺良性結節及不可手術的複發的甲狀腺癌，但包括韓國（KSThR，KSR）、意大利（SIUMB）的多數專家均反對消融技術用于初治可手術的甲狀腺癌。可能的機制如下：（1）對于原發竈的治療，RFA能量範圍需覆蓋整個腫瘤邊緣、甚至覆蓋至腫瘤以外5mm~10mm的安全邊緣。而由于解剖特性甲狀腺的體積與肝、腎有巨大差别，臨近器官組織如氣管、喉返神經、動脈、甲狀旁腺等均制約了安全邊緣的建立。同時，甲狀腺癌尤其是PTC具有多竈性特點，其多竈性增加了殘留可能，也增加了反複消融操作導緻的并發症。為控制消融并發症，操作者會較為理智地降低單次功率和縮小安全邊際。對于良性結節治療目的是縮小結節，但對于甲狀腺癌則增加了殘留風險。（2）外科治療中強調對于頸部轉移淋巴結進行規範的區域性淋巴結清掃以确保手術的徹底性，而熱消融技術僅能做到選擇性地消融部分轉移竈。同時，甲狀腺癌的頸淋巴結轉移竈與周圍重要髒器組織（如迷走神經、交感神經、頸内靜脈、頸總動脈等）關系密切，無法通過調整能量及工作時間保障足夠安全邊際，這一情況在Ⅳ、Ⅱ~Ⅳ區均更為顯著；超聲和頸部CT在頸部淋巴結轉移癌識别的敏感性很低，B超引導下的消融術容易遺留陽性淋巴結。目前部分文獻報道了對可手術PTC進行RFA，但這些文獻所列随訪時間僅僅3個月~18個月，這麼短的随訪時間不足以評估消融術後複發轉移的狀況。最近，多個甲狀腺治療中心報道了一批RFA後殘留再次手術的患者，随着時間的延長，可能會有越來越多的病例因消融後殘留或複發而需要手術。

基于RFA的工作原理，消融後将導緻局部組織變性壞死（見圖1），并随時間推延而表現為水腫和粘連，再次手術時，術者将很難區分是腫瘤侵犯還是消融造成。可涉及臨近組織器官包括：喉返神經、甲狀旁腺、氣管、食道、動靜脈等。手術原則應參考局部晚期甲狀腺癌的手術方式，盡可能地切除病變組織，保障切緣陰性。

圖1甲狀腺上極病竈射頻消融後一周表現，可見損傷延伸至肩胛舌骨肌

術前需按甲狀腺腫瘤外科規範進行評估，包括病史收集、體檢、輔助檢查等等，其中，建議通過FNA獲取腫瘤殘留的病理證據，通過平掃及增強CT（必要時MRI）了解原發竈、轉移竈狀況及其累及周圍組織器官的情況。評估後确定治療目的（根治或姑息）、确定手術範圍（甲狀腺，淋巴結清掃區域、其他器官組織切除與否）、最後确定手術入路及切口。具體對受累周圍組織器官處理建議如下。

1

肌肉受累的處理

由于甲狀腺體積較小，RFA治療後多數原發竈區域均有表面肌肉黏連，甚至可延至肩胛舌骨肌及頸闊肌，多數因灼傷導緻的肌肉間的粘連可以辨别，如果原發竈區域帶狀肌的粘連與腫瘤的外侵較難區分，則建議将受累肌肉與病竈予以廣切。由于部分醫生對于側頸淋巴結進行RFA操作，胸鎖乳突肌、頭夾肌、肩胛提肌、斜角肌也可受累，處理方式與上述相同。

2

神經受累的處理

目前的報道及我科處理的消融後病例，尚未發現由于消融所緻神經受累，但考慮到文獻報道甲狀腺良性結節消融後有部分患者出現聲嘶，預計随消融後手術患者的增多，此類患者會逐步出現。對其處理，臨床病史、出現聲嘶與消融的時間等等，可輔助判别喉返損傷是否為RFA引起。CT（或MRI）對于原發竈與喉返區關系、喉返區淋巴結是否存在包膜外侵犯等等也有利于術前判别可能受累的區域。手術中應盡量從解剖結構清楚的部位進行神經解剖，可選的部位包括喉返神經入喉處、甲狀腺下血管交叉處、氣管食管溝。術中也可酌情選用IONM輔助進行神經辨别、損傷節段的判别。對于考慮由射頻燒灼引起受累者盡量予以保留神經的物理及功能完整性。而對于較明顯證據為腫瘤侵犯、神經無功能者酌情考慮切除受累神經。迷走神經的處理方式及原則同上。頸叢、副神經存在外侵受累者由于相對重要性低于迷走、喉返，可适當放寬切除指征。

3

侵犯呼吸道的處理

目前的報道及我科處理的消融後病例，尚未發現由于消融所緻氣管受累，但與前述相同原因，也需對可能的狀況予以考慮。甲狀腺原發腫瘤或轉移淋巴結均可侵犯呼吸道，可侵及氣管外膜、氣管軟骨甚至侵犯至氣管腔内^[5]。甲狀腺癌侵犯呼吸道的症狀包括呼吸困難、喘鳴；伴有氣管腔内受侵犯者可有痰中帶血、咳嗽、發音改變。CT或MRI 檢查可明确氣管及腔内受侵的範圍，而使用喉鏡和氣管鏡檢查可獲取病理。RFA引起氣管粘連者往往不會侵及腔内，上述這些檢查可以幫助予以區分。對于甲狀腺癌累及呼吸道者，手術範圍包括從剔除腫瘤到氣管甚至喉切除。RFA引起者可表現為圍繞氣管、緊密粘連或有限地侵犯氣管，可選擇剔除腫瘤、切除受累的喉外肌。但如獲取病理證據證實為腫瘤侵犯至氣管内或喉内則需考慮氣管甚至喉的切除及重建。

4

食道受侵犯的處理

在目前的報道及我科處理的消融後病例，尚未發現由于消融所緻食道受累。甲狀腺癌患者食道受侵犯較為常見，大多僅侵犯肌層，黏膜及黏膜下很少累及；常見症狀為吞咽困難；通過CT 或MRI 檢查可見食管受侵犯，通過食道鏡檢查除觀察病變外尚可作活檢。對于考慮食道受侵者建議術前置胃管，便于識别食道并對切除深度進行預估。切除原發竈時，廣切病變至邊緣無腫瘤。如僅侵犯肌層而黏膜下層完整，切除後可直接縫合肌層；如侵犯食道全層，需進行食道部分切除及修補。術後缺損中等的病例，可用肌皮瓣或肌筋膜瓣對食道進行修補。如出現較大的環狀缺損，則需參考食道癌術進行更複雜修複。

5

血管受累的處理

筆者科室已處理數例頸淋巴結消融患者，均出現頸内靜脈受累。與腫瘤直接侵犯者比較仍存在一些不同，如消融淋巴結與靜脈粘連更為牢固難以剝離，較淋巴結直接侵犯靜脈者更少出現靜脈至淋巴結的新生血管分支。由于消融後淋巴結更難剝除，對于無法剔除者需考慮頸内靜脈部分切除 修補甚至全切；雙側頸内靜脈受累者可考慮分期手術，切除後以自體移植物重建，并盡量保留未受累的頸外甚至頸前靜脈。

消融導緻頸動脈受累者，尚未見報道，但如出現此類病例，由于粘連嚴重，剔除的可能性下降，需考慮采用結紮及切除受侵犯部分血管。直接行受累頸總動脈切除，術後神經并發症發生率及病死率分别達70%及40%~ 50%。術前須通過CT、MRI、DSA、TBO等輔助檢查，了解腫瘤大小、侵犯範圍、頸總動脈受侵狹窄程度、大腦Willis 環、患側側支循環是否完好通暢。這些均可幫助确定術中頸動脈切除及重建計劃。

RFA後甲狀腺癌再次手術，是甲狀腺外科醫生所需要面對的新挑戰，對于此類患者需要更有經驗的頭頸外科及甲狀腺外科醫生在重複評估及計劃下實施手術，以保障手術的安全性及徹底性。解決此問題的根本仍在于規範甲狀腺癌治療。而熱消融技術治療甲狀腺癌後癌竈殘留風險較高，在無明确安全有效性證據下，尚不能作為可手術原發性甲狀腺癌的常規治療手段。對其潛在應用價值研究，尚需要進行符合倫理的臨床、基礎實驗研究。

參考文獻

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[3]董文武,張 浩,張 平,等.甲狀腺乳頭狀癌射頻消融治療後再手術5例臨床分析[J].中國實用外科雜志,2015,35（6）：653-655.

[4]馬 奔，王 宇，嵇慶海,等.原發性甲狀腺癌熱消融治療後再手術2例分析[J].中國實用外科雜志,2016,36(8):875-879.

[5]MCCAFFREY J C.Evaluation and treatment of aerodigestive tract invaion by well differentiated thyroid carcinoma [J]．Cancer Control,2000,7(3):246-252.

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