方劑學 35講

35 清胃散（二）、玉女煎、葛根芩連湯、芍藥湯（一）

胃中熾熱

化火上攻 胃熱基本症狀 口臭、口舌幹燥

牙痛牽引頭痛，面頰發熱

牙齒喜冷惡熱

胃火循經上炎

波及血分 熱傷血絡─牙宣出血

壅滞氣血─頰腮腫痛，牙龈潰爛

上次讨論到清髒腑熱裡面的清胃散。清髒腑熱這一節裡，清胃腸的清胃散，玉女煎，葛根芩連湯。以及清腸道濕熱、熱毒的芍藥湯，白頭翁湯。

清胃散上次我們談到，李東垣強調它胃中積熱，化火循經上攻，從他讨論到幾種可能性，一般有三類，他特别強調了過服溫補藥物，造成胃中積熱化火上攻的，從這個症狀表現來看，集中在上部，以牙痛牽引頭腦，牙痛牽引到頭痛，這種牙痛比較劇烈。

上部除了牙痛之外，由于陽明胃經它向上環循口唇以後，它入牙龈，上牙龈，同時到頭面。因此集中在腮頰、牙龈、頭面，有一組症狀。而且胃中郁熱化火上攻，涉及到血分。所以它表現出來，除了牙痛牽引頭腦之外，局部面頰頭面可以發熱。當然這個程度可以具體不同了。

邪熱循經上炎阻滞血絡，可以導緻熱傷血絡而牙宣出血，熱壅成毒，也可以導緻牙龈潰爛，所以從頰腮紅腫疼痛，牙龈潰爛，這反應出熱邪涉及血分，也有一定的熱毒。所以從治療方面，一個是循經上炎的，這個火要降，胃中積熱，這個郁熱要散。所以這個方，藥味雖然少，它體現了這種積熱要散，循經上炎之火要降，升陽散火，苦寒降火的一種結合。這是這個方組成當中，針對病積的一個特點。

胃中有熱，要有一定的傷陰，會傷陰。所以這個方除了對于這種火熱的，升散苦降相結合，也要涼血養陰。

功用

清胃涼血，清胃熱是核心。涼血有助于解除血分熱毒。

方解

清胃 君 黃連 清胃瀉火，燥濕

升麻 清熱解毒，疏散郁熱，引經

涼血 臣 生地 涼血，養陰

丹皮 涼血，清血分的郁熱，養血，活血散瘀

佐 當歸 活血止痛

黃連升麻的配伍意義，是方解的重點。黃連擅長于清胃熱，清降胃火。燥濕，有助于像牙龈潰爛，唇舌腮頰腫痛這類消腫。升麻升陽散火，使胃中積熱能散。化火上炎的火得降，黃連升麻配伍有這個意義。分工合作，相輔相成。

但是胃中積熱，單用黃連降，加重這種積熱，胃熱循經上炎，用升麻散，有可能助它的烈焰升騰，助它上炎之勢。而兩者配伍，又有相制相成。除了分工合作，相輔相成，還有相制相成的作用。黃連的苦降，得升麻之散，可以涼而不郁，不至于閉郁中焦氣機。而升麻的散，得黃連的降呢，不至于幫助它的化火上攻，能助它烈焰升騰。

升麻入脾胃的，除了升陽散火，散郁熱以外，也能幫助黃連清熱解毒。還能引經，走陽明經。引經，我總認為在這方裡的意義不是太大。黃連本身就能入脾胃的。

清胃散的涼血部分是臣藥。丹皮散瘀，是防止寒涼造成這種本身牙宣血了，又加上寒涼容易冰伏，血行不暢，丹皮結合後面的當歸，既能止痛，又能夠活血。它養血，幫助生地補充陰血不足，活血來說，能夠幫助止痛，又能使全方涼而不郁。藥味雖少，體現出清胃涼血，特别是輕胃熱。涼血這是它主要作用，也兼顧到胃熱傷陰。

曆來還有一個清胃散是有石膏的，原書李東垣加減的時候，加石膏，比如說面頰發熱重，熱像重可以加石膏。到了《醫方集解》，《醫方集解》把很多藥，按照他的想法固定下來，《醫方集解》清胃散，就有石膏。原方石膏不是放在裡面，隻是一個變化運用時候的。

清胃中積熱的基本結構

黃連 降上炎之火 相輔相成

升麻 散内郁之熱

黃連得升麻，瀉火不涼遏 相反相成

升麻得黃連，散火不升焰

這個組合關系是全方方解中的重點。又是李東垣特别用這個，我們前面在普濟消毒飲中，也是遇到芩連升麻的這種關系。他擅長的一種基本配伍結構。

運用

辨證要點

牙痛牽引頭痛，口氣熱臭，舌紅，苔黃，脈滑數。

主要用于胃火牙痛，胃火牙痛，偏重于實證，所以它必然伴有一組胃火牙痛的基本表現，比如這牙痛牽引到頭痛，同時口氣熱臭，舌紅，苔黃，脈滑數。這一些是伴見的，作為辨證要點。

臨床使用，現在偏于胃熱型，辨證屬于胃熱型，熱邪傷及寫絡，各種牙宣出血，牙龈腫脹，牙痛，這主疼痛比較劇烈了。包括牙周炎，也包括像實熱證候的口腔潰瘍這一類。這個方是經常用的。治牙痛的方中，辨證胃火牙痛，比例占的是比較多的。

加減

胃熱盛加石膏大黃。(是曆來傳統的用法)一般胃熱容易引起兼有大便幹燥，大便秘結，沒有也可以用大黃。起釜底抽薪作用。石膏一般胃熱重，特别是局部發熱重，口渴引飲這個突出。

口氣熱臭，那說明又穢濁，胃熱兼挾穢濁，加芳香化濕藥。

牙痛如果劇烈，遇冷遇熱都痛，這裡包括現在一種敏感，涉及到在總體胃熱基礎上，用這個方，還有像便秘，擅長止牙痛的一些藥，像細辛、白芷，可以增加止痛作用。

牙龈潰爛，潰爛有一定膿血，這類還要結合，除了芳香化濕，因為胃腑的特點，還要滲濕。配伍當中可以結合一些排膿的藥物。像前面滲濕利水排膿，冬瓜子，苡仁。

清胃散中涼血散瘀這類，如丹皮也可以起到這個作用。也可以再加一點活血之品。

使用注意

牙痛常見的是有風火牙痛，胃火牙痛，腎虛牙痛。風寒也可以引動牙痛，清胃散針對的是胃火牙痛。而且胃火牙痛還是以實證為主的。

剛才說清胃散是個一類方。臨床辨證，這種牙痛，一個比較劇烈，另一個往往伴随牙宣出血，局部腫脹。

麥冬

二類方。用來和清胃散比較學習。

主證分析

胃熱陰虛證，水虧火盛，相因為病。

陽明有餘

胃熱 頭痛，牙痛，牙衄

少陰不足

陰虛 齒松，煩熱幹渴

舌紅苔黃且幹

亦治消渴，消谷善饑

玉女煎它強調的病機是少陰不足，陽明有餘。所以陽明有餘是胃火，胃熱。少陰不足是腎水不足，有腎陰不足。所以它名稱叫做玉女煎，玉女是指的觀音菩薩旁邊兩個小孩當中的一個。金童和玉女。這兩個小孩一個拿了個瓶子，一個拿了個柳枝，拿柳枝沾了瓶子裡的聖水，就向天下灑，灑是為什麼呢？認為是給人民帶來幸福了。這個灑出水是為了清熱，消除災禍。從玉女煎這個名稱，就反應了有清熱降火和滋陰。

所以玉女煎針對了腎陰不足，少陰不足，陽明有餘，胃火牙痛。從名稱就反應出這個。

張景嶽，他喜歡用這類的名稱，因為他本身遵從的哲學思想，宋明理學。宋明理學是曆史發展到宋明時代，以二程為代表，是一種道學與儒學的結合。把包括發展很多年的宗教經揉合起來。“玉女”這涉及到佛教方面的。

頭痛，牙痛，牙衄，胃熱方面有點像清胃散證，但一般情況下，玉女煎證這種牙痛牙衄，沒有清胃散證那麼嚴重。玉女煎證，它像潰爛，局部發熱很重，這個不突出。臨床上往往痛是痛了，反應出牙龈，一個牙，兩個牙，甚至于有的七八個牙龈發紅，說腫，微微有點腫，但是一般不會有潰爛這一類。而且這紅往往體現出一種嫩紅，這是我個人在用方看到的一種現象。特别像有些經過放療、化療的一些病人，牙龈逐漸和牙根有一點脫離，就是當中比較松了，嫩紅，有點腫，牙齒痛，你說痛的程度很劇烈，不見得，這類有這種陰傷特點。

胃火的牙痛和腎陰不足，腎水不足，腎水的不足，反映在腎主骨，齒為骨之餘，會有齒牙松動，同時口渴，口幹比較重。齒松，煩熱幹渴。陰虛的特點。這兩方面又是互相影響。臨床上這類病人，有熱，脈可以偏大，按起來會無力，畢竟有腎虧了。所以由胃火繼續可以傷陰，陰傷那可以陰不制陽，加重胃火上炎。少陰不足、陽明有餘兩方面會互相影響。這類經常發作，病程較久。

至于消渴來講，是由胃熱造成消谷善饑。這是玉女煎。它和清胃散證比起來，胃熱的熱毒不重，胃熱循經上炎，這有的，所以頭痛，牙痛，牙衄為主。證情沒有清胃散證重。特别體現在唇舌腮頰腫痛，局部發熱，牙龈潰爛這種程度不突出，反映在熱毒搏結氣血，沒有清胃散證突出。

也就是說，熱毒程度，胃熱的程度，相對輕一些。而主要強調的同時伴有腎水不足，腎陰不足。這是在胃熱牙痛中的又一個類型，也就是說，虛實夾雜，但其中仍然是以胃熱為主的。因為在治法方面，也體現了清胃熱為主的。

作用

清胃熱，滋腎陰

君 石膏 清熱瀉火，清陽明之熱

臣 熟地 滋腎水

佐 知母 增強石膏的清陽明經熱的作用。滋陰

麥冬 增加熟地的養陰作用

佐使 牛膝 引熱下行，補肝腎，壯腰膝

熟地的用法，曆來有些醫家認為應該用生地。後來占多數的看法是靈活運用。如果說熱重，特别是有一種比如局部有發熱，那我們說清胃散強調它面頰發熱了，而這玉女煎沒有強調。它局部也可以，如果熱像明顯了，那你可以改為生地。像《成方便讀》它覺得用生地好。但是如果腎虛，兼有腰膝酸軟，腰痛腳弱，這一類，用熟地好。熱像看它程度問題。

知母、麥冬。知母配石膏，相當于白虎湯的結構。麥冬主要養肺胃之陰，熟地可以滋腎陰，結合起來增加養陰力量。知母有有滋陰作用。

玉女煎體現了補瀉兼施。清胃瀉火治其标，因為畢竟現在胃火牙痛是主要的。用養陰，滋養腎陰，治其本。因為它是少陰不足，陽明有餘并見。而且這兩者往往相互影響。所以是清熱瀉火與滋養腎陰同用。

配伍特點

清熱與滋陰并進，虛實兼治，但以治實為主。

在胃熱牙痛發作的時候，治标治實為主。

清胃散與玉女煎比較

清胃散 玉女煎

病機 胃中積熱，循經上炎，實證為主 虛實夾雜，腎陰虛，胃火旺

清胃散是胃中積熱，以及熱毒搏結氣血，造成除牙痛之外，牙宣出血，牙龈潰爛，唇舌腮頰腫痛，局部發熱，都比較突出。玉女煎是少陰不足，陽明之熱循經上炎，所以它反應出既有牙痛，出血，但又有腎虛的齒牙松動。當然體質有腎陰虛基礎，平時肯定還是有一組腎虛的基本表現。腰膝酸軟等等基本表現。

運用

辨證要點

牙痛齒松，煩熱幹渴，舌紅苔黃面幹。(這反映出這種牙痛涉及到腎陰）

随證加減

火盛，加栀子、地骨皮(增加瀉火作用）。

齒衄盛，去熟地，加生地、玄參。

很多用玉女煎的方裡，都強調熱重的時候，要用生地代替熟地。有的就幹脆說這方裡應該用生地。因為熟地偏溫，生地是偏涼的。

使用注意

脾虛便溏者，不宜使用。這裡面地黃，麥冬這一類，不宜使用。

葛根

前面兩個清胃降火的方，清胃散是一類方，玉女煎是二類方。《傷寒論》上葛根芩連湯本來是用在治療脅熱下利，也就是說外邪由太陽進陽明，由表入裡的時候化熱，化熱進入陽明了。如果陽明本身那個胃常有積滞，就形成腑實了。而熱郁在氣分，陽明涉及胃腸，沒有這些明顯的積滞，一般邪迫津液下洩，可以形成一種脅熱下利這種類型。但是表邪還在。原來是治療表邪還在，熱邪入裡化熱，造成脅熱下利。

主治

熱陷陽明，表邪未盡。（熱瀉，熱痢）

身熱下利，胸脘煩熱，口幹作渴，喘而汗出，舌紅苔黃，脈數。

表證還有一定的寒熱，内在又形成脅熱下利，比如大便熱痢，熱瀉，那肛門灼熱，臭穢，由于是裡熱，所以裡熱迫津液外洩可以出汗。裡熱迫肺，可以氣喘。所以這個是表裡同病。從《傷寒論》時針對病機，“表證還在，裡熱已成”，以脅熱下利為主，是這樣的。

熱陷陽明，熱是外邪入裡郁而化熱，表邪沒有盡，産生了熱瀉，熱痢。因為仲景時代下利，“利”和“痢”不分，這個方過去用，是在熱瀉，熱痢都可以。但兼有表證。表邪入裡化熱，内陷陽明這樣産生的。它有整體發熱，下利。由内熱可以造成胸脘煩熱，特别口幹作渴，喘而汗出，是反應出内熱形成以後，内熱傷津液，内熱迫肺，熱迫津液外洩。同時熱邪逼迫津液下洩。就形成邪迫津液，脅熱下利。往往伴随有肛門灼熱這一熱像，下利有一種熱氣臭穢，這種特點，熱證。

功用：解表清裡。

胃腸有熱要清裡，外有表邪藥解表。盡管現在這個方運用，有沒有表證都用，大多在使用的時候，表證不明顯。

方解

君 葛根 解肌透邪，升脾胃清陽

臣 黃芩 清熱燥濕

黃連 清熱燥濕，厚腸胃

佐使 甘草 養胃氣，調和藥性

從這個方君藥是葛根，用葛根量比較大，重用葛根。用它兩方面，一方面解肌透邪，它可以解肌透表，它偏涼性。對内呢，既能夠清内熱，解肌是透熱達外，有一點表邪，葛根還可以散邪，它有升脾胃清陽的作用。升陽有助于止瀉。

葛根有一段時間，從唐以後到金元時代，人們把它當作一個治洩瀉一個很主藥的藥物。所以用它有升脾胃陽氣，止瀉的作用。這樣它表裡兼顧，對解表清裡，止瀉上都有作用。作為君藥，用量也重用，較大。

黃芩黃連兩個要做臣藥，那是清熱燥濕，說它厚腸止痢，清熱燥濕。厚腸胃，止瀉痢。經常說到黃連、黃芩的苦寒燥濕。濕邪，不是通過芳化，淡滲，那就是苦燥了。能夠增強脾胃除濕的作用。不管濕熱、寒濕，都是洩瀉痢疾的一個物質基礎了。所以黃連經常說它厚腸胃。從燥濕的角度考慮。黃連又成治痢之最，洩瀉、痢疾常用的首選藥物。叫它治痢之最，所以在這裡和葛根相配止痢。

用甘草既能夠養胃氣，防止苦寒藥物傷胃，也能調和表裡兩組藥，調和藥性。是佐使藥。

葛根芩連湯實際上是個基礎方，總的功用解表清裡，臨床運用時，要随着熱瀉、熱痢的具體情況，加減使用。這也是一個名方，後世在這個基礎上變化的方不少，因為仲景用芩連止洩瀉方還是很多。黃芩，或者黃連，或者同用。

除葛根芩連湯外，包括像白頭翁湯，黃芩湯，這方面針對熱邪，針對濕熱的方很多，這是其中一張體現表裡同治的一張方。我們現在用這個方，一般來說，兼不兼表證都用。大多數實際上已經不兼表證。所以尤在泾說葛根芩連湯，表邪已經沒有，表邪已去十之六七，就是剩一點表邪，有，也很少了。所以用它不一定根據有表證。

運用

辨證要點：身熱下利，苔黃脈數。

本方對熱瀉熱痢，無論有無表證，皆可應用。

發熱、下利，這就是基本的。不一定有表證了。葛根芩連湯對熱瀉、熱痢，無論有無表證，都可以運用。

葛根芩連湯的分類，各地出的不同的教材、參考書，也不一樣。80年代有些教材，葛根芩連湯放在清髒腑熱，有的放在清熱劑，像現在一樣；也有的放在解表劑裡面。它作為一個表裡同病，表寒内熱，這個表邪入裡，正在化熱，這樣的過程的一種方。有有這樣分類的。

但現在都是以治裡熱為主。放在清熱劑多一些。在這之前，把它放在表裡雙解，表裡雙解說得過去，因為原書這個方，表證入裡化熱，表邪未盡，表裡同病。但針對現在臨床實劑使用情況，放在清熱劑裡比較适合。70年代我們學校的自編教材，治法與方劑，葛根芩連湯一直放在清髒腑熱，清内熱，裡熱。

随證加減

腹痛，加芍藥。

痢疾裡急後重，加木香、槟榔

嘔吐，加半夏

夾食滞，加山楂。

臨床運用，應該結合後世一些治療熱瀉、熱痢的一些發展。在仲景時代，治痢疾一類，或清熱燥濕，清熱解毒，治法上相對單一一點。到後來，治痢、熱瀉、熱痢這一類的手段，治法相對多一些，有個發展過程。

所以結合後世的用藥特點，葛根芩連湯在臨床運用時，像腹痛，熱瀉，往往熱迫津液下洩裡面，如果有一定積滞，可以造成腹痛，或者氣積阻滞，可以導緻裡急後重，特别在熱痢，可以裡急後重。胃氣不和可以嘔吐。如果這個積滞以夾食滞為主，那我們還是要消食。

這裡是一些參考。也說明經方在後世運用當中，應該，而且人們也這樣做了，結合後世的用藥特點，對它進行補充。這個不應該把那個完全隔開，比如說熱瀉、熱痢，人們就把芍藥湯，白頭翁湯說到完全對立隔開。雖然臨床芍藥湯一類的，它有它很大的優點。但主證是熱痢，熱痢不一樣。因為這個方哩，可以講它是熱痢，黃芩黃連清熱。一般仍然說它是濕熱，脅熱下利。下利洩瀉，那個熱瀉，跟濕熱有關。

但是濕熱會阻滞氣機，芍藥湯也是濕熱痢，白頭翁湯是熱毒痢，有的叫疫毒痢。人們把它截然分開，一是白頭翁湯裡，為什麼沒有用調氣活血之品？那就是仲景時代，它就是治療那個特點，一定要問他為什麼沒用劉河間調氣活血的方法？一定，有些醫家還要做出個答案來。

那是因為仲景認為白頭翁湯涉及血分，不主要在氣分，血分實際上是氣分的深一層。你既然有腹痛，裡急後重，便膿血，怎麼不涉及到氣機阻滞呢？濕熱能阻滞，熱毒也能阻滞，都能搏結氣血。所以像這類後世運用，裡急後重要調氣，用木香、槟榔。腹痛用芍藥，這類汲取了後世的，和運用經方當中的一個結合。這個可以作為參考。

使用注意

虛寒下痢者，忌用。

芍藥花

這幾個胃腸的方，各自抓住它特點。因為整個前面一節開始放慢一點，後面這個，本科同學上了一段以後，逐漸從病機分析，方義分析，這個熟悉了，速度就快一點。否則整個方量，時間會在學時安排範圍内會緊張了。

主證分析

濕熱痢 濕熱壅滞、氣血失調

濕熱蓄積，氣積阻滞 腹痛，裡急後重，脈弦數

氣血壅滞，血肉腐敗 下痢膿血，赤白相兼

濕熱佐證 肛門灼熱，小便短赤，苔黃膩

典型濕熱痢往往是散在的，疫毒痢往往爆發，病勢較急，症狀較重。濕熱痢是由濕熱病邪阻滞胃腸，在腸道搏結氣血，腐敗血肉，造成一種以腹痛，裡急後重，便膿血為特征的。痢疾的基本表現是腹痛，裡急後重，便膿血。

氣機阻滞反應不通則痛，裡急後重，有氣滞的特點。濕熱搏結氣血，氣血瘀滞，腐敗血肉，産生下痢膿血。由于濕熱機本上是濕熱并重，所以用赤白相兼來反映它。要說明它是濕熱，從舌苔黃膩，小便短赤，肛門灼熱（一般是胃腸道有熱）。

病機分析，強調一個氣血的淤滞，引起的原因是濕熱阻滞腸道，具體發生的一個機理，是搏結氣血，氣血淤滞，腸道血肉腐敗，蘊釀成膿血。

治療要考慮兩個方面，一個針對濕熱，清熱燥濕，由于蘊結成毒，又要清熱解毒，這是針對它引起緻病的因素。從病機來看，是一個氣血不和，具體講有氣滞血瘀特點。那要調和氣血。

功用

清熱燥濕，調和氣血。

過去有的教材功效寫清熱解毒，調和氣血結合。有的把調和氣血放在前面，後面清熱解毒，或這清熱燥濕，提法都不太一樣。濕熱痢，應該是清熱燥濕在前面，清熱解毒也說得過去。但是芍藥湯清熱解毒力量，和治熱毒痢，像白頭翁湯這模拟，要相對小。所以不是治療熱毒痢，疫毒痢，而是濕熱痢，濕熱痢往往是散在的。有沒有熱毒呢？有。它搏結氣血，腐敗血肉，就是熱毒，有膿血了。但是熱毒并不重，所以清熱解毒的力量不重。清熱解毒，黃芩黃連兩善其功的。

方解

君 黃芩

黃連

臣 芍藥

當歸

木香

槟榔

佐 大黃

肉桂

使 炙甘草

芍藥湯方義分析，要求重點掌握的内容比較多。這個方比較重要。

佐 大黃 瀉下積滞

三個治療熱痢熱瀉的方，白頭翁湯，芍藥湯主要用來治療痢疾，一個濕熱痢，一個側重在熱毒痢，疫毒痢。葛根芩連湯又可以治療熱瀉，也可以治療熱痢。現在實際上治熱瀉更多。因為配伍上它是以升清陽的葛根，以及黃芩、黃連的清胃腸濕熱，這種結構，對濕熱洩瀉更适合。

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