齊魯網·閃電新聞12月6日訊 近日，山東大學第二醫院重症醫學科聯合心血管内科、心血管外科、血管外科，采用VA-ECMO PCI IABP技術，成功救治了一名急性大面積心肌梗死、心源性休克患者。據悉，這也是山東省首例全程完全清醒狀态下實施的ECMO救治患者。

患者馬某今年50歲，因胸痛4小時急症入院，心電圖顯示：下壁、前壁、右室導聯ST段擡高，III°房室傳導阻滞，血壓80/50mmHg左右，診斷為“急性下壁、前壁、右室ST段擡高型心肌梗死、III°房室傳導阻滞，心源性休克”，立即轉入導管室行急症CAG/PCI術，術中見：LAD近段50%彌漫性狹窄，中段之後閉塞，血流TIMI0級；LCX近段重度狹窄，中遠段彌漫狹窄；RCA近段造影後見大量血栓，近段重度狹窄約95%，中遠段被血栓充填，PL中段重度狹窄，血流TIMII級。患者嚴重三支病變，術中應用升壓藥物維持動脈壓約80/60mmHg，置入主動脈球囊反搏（IABP）并球囊擴張PL中段及RCA近段。術中患者出現室速、血壓不穩定，搶救後轉重症醫學科。

轉入重症醫學科後患者精神萎靡，持續大劑量多巴胺、去甲腎上腺素泵入，并IABP輔助，血壓仍難以維持（BP78/60mmHg），此時床旁超聲估測LVEF

患者大面積心肌梗死、冠脈嚴重多支病變，後續面臨心肌繼續壞死、嚴重低心排等問題，複查心髒彩超LVEF僅0.18，此時已超過PCI最佳救治時間，再次開通罪犯血管面臨缺血再灌注損傷、冠狀動脈穿孔、心髒破裂等風險，是否開通以及何時開通血管為亟待解決難題。醫務部主任王若義緊急組織心血管外科主任龐昕焱與心血管内科主任鹿慶華、副主任杜贻萌、王欣為患者會診，最終讨論決定ECMO IABP支持下再次行PCI、做好急診冠脈搭橋手術準備。術前與患者家屬充分溝通病情後，當日于ECMO IABP支持下急診行PCI術，于RCA近段及LAD近段各植入1枚支架，手術順利。

術後2天内，患者存在嚴重心肌頓抑、心肌休眠，LVEF約0.2，多次暫停IABP，觀察心肌恢複情況，有創動脈波形均為直線，提示心髒無有效射血，直至術後第3天，暫停IABP時，有創動脈波形才見微小搏動波形，說明心髒此時才開始有收縮迹象，此時已經堅守床旁2天2夜的重症醫學團隊看到了患者生存的希望。

ECMO支持過程中，即面臨諸多并發症，最嚴重的也是導緻ECMO失敗甚至患者死亡的并發症之一是出血。患者ECMO上機後需全身肝素化,整個過程要充分抗凝（維持ACT180-220s），同時該患者還應用阿司匹林、替格瑞洛抗血小闆聚集，因此，腦出血、穿刺部位及其他部位大出血風險極高，抗凝不充分則面臨膜肺及管路血栓導緻治療失敗。盡管團隊成員對抗凝進行了精細管理（ECMO支持期間需2-4小時監測ACT、血氣分析等指标），但患者于第二次介入後血紅蛋白急劇下降（術前130g/L降至78g/L），緊急尋找出血部位，發現雙側胸腔有大量積液（雙側胸腔穿刺引流出1400ml血性液體），此時如何解決抗凝與止血這一矛盾，成為患者能否搶救成功的很關鍵的因素。如果輸注血漿及應用止血藥，雖有利于止血，但又進一步增加了ECMO管路（模肺）内凝血的風險，經過認真讨論，醫生采取了不用止血藥物隻減少肝素用量的措施，在保證模肺内不出現血栓的前提下，盡可能保持ACT/APTT在較低的水平（ACT維持在160-180），嚴密監測出凝血指标、模肺内血栓狀況及胸腔出血量。積極輸注紅細胞，保證充足的攜氧紅細胞數量，盡可能保證心肌氧供。經過精心管理，患者出血未再加重，ECMO支持第6天，模肺内才出現少量血栓。

導緻ECMO失敗的另一常見并發症為感染，該患者全身多處動靜脈插管（右側肱靜脈臨時起搏器電極、右側股動脈球囊反搏電極、右側股靜脈ECMO置管、左側股動脈ECMO置管、左側有創動脈壓檢測管、雙側胸腔引流管），這些置管操作均為搶救狀态下進行，導管相關感染風險極高；且患者長期大量吸煙，前3天患者咳出較多黃痰，說明患者肺部感染較重，增加了導管相關感染的風險，經過科學合理的綜合處理，成功避免了肺部感染的加重及導管相關感染的發生。

為确保患者能得到全方位的治療與監護、确保安全，科室主任馬承恩每天到病房查看患者，帶領團隊全程、時刻嚴密監測、精準施治，對于期間出現的任何小的異常現象，認真分析原因及時采取措施，從而保證了ECMO的順利實施。經過精心精準治療，患者的心髒功能逐漸恢複，于ECMO上機後第7天、冠脈PCI後第6天，患者心髒功能達到撤機要求，血管外科主任李凡東、副主任吳夢濤采用先進的血管縫合技術為患者縫合左股動、靜脈，為患者拔除ECMO插管，成功撤離ECMO。術後無出血，血管超聲示動靜脈無任何狹窄等并發症，複查心髒彩超LVEF0.44，撤離IABP，患者轉出重症醫學科。

患者在大面積心肌梗死超24小時後，在ECMO IABP支持下行PCI開通多支嚴重病變冠脈，經曆長達72小時心髒無有效射血、完全依賴VA-ECMO IABP維持循環，最終心功能恢複至接近正常水平，現已順利出院。

這例患者的救治成功，充分體現了山大二院多學科協作搶救極危重患者的綜合救治水平達到了省内領先水平。

通訊員 張瑞雪 王厚江 溫坤 林雨

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