崔紹傑，解放軍306醫院，神經外科

癡呆是指獲得性、進行性的智能障礙，以認知功能障礙為主。引起癡呆的病因很多，其中許多神經系統變性疾病如阿爾茨海默病（AD）、額颞葉癡呆（FTD）、路易體癡呆（DLB）等都屬于無特效療法的疾病，無法阻止病情進展，預後差。

然而，有一些癡呆病因屬于可治性疾病，卻因認識不足，在臨床往往被誤診為 AD 等神經系統變性疾病，進而延誤治療時機，增加患者痛苦。下面，讓我們來細數一下哪些容易被誤診的「可治性」「癡呆」吧！

（一）正常壓力腦積水（NPH）

NPH 是指以進行性步态障礙、認知障礙和尿失禁三聯征為臨床表現，影像學檢查顯示腦室擴大，腦脊液壓力測定正常的一組臨床綜合征，屬于交通性腦積水中的一種。腦室腹腔分流術（VPS）是原發性 NPH 的有效治療措施，早期手術可明顯改善患者病情及預後。

NPH 影像學中的腦室擴大與 AD 或 FTD 患者的腦萎縮後繼發腦室擴大容易混淆，再加上臨床醫師對 NPH 的認識不足，容易出現誤診或漏診。如何避免？可從下面三方面入手：

1. 影像學上甄别腦積水與腦萎縮

1. 觀察有無「帶帽征」

   腦積水在腦室周圍可出現間質性水腫的低密度區，表現為「帶帽征」，首先從側腦室前角開始，逐漸累及側腦室體部周圍白質以及中線附近，近額、頂部白質。CT 上表現為不規則的低密度影，MRI 的 T1WI 上呈低或等信号，T2WI 上呈高信号（見圖 1）。

2. 觀察腦室形态

   腦積水以側腦室的角部和三腦室較為明顯，尤其是側腦室額角和颞角，枕角擴大較晚，一旦出現對腦積水的診斷意義較大（見圖 3）。腦萎縮所緻的腦室擴大是腦室周圍腦組織萎縮後向四周牽拉腦室所緻，故其腦室形态基本保持正常。

   也正因為側腦室額角擴大為腦積水的特征表現，因此，可通過測量兩側腦室頂之間的夾角與 Evan's 指數的方法來定量檢測。

1. 圖 1. 腦積水 CT 圖像，顯示側腦室額角「帶帽征」。

   而腦萎縮的腦實質内無異常低密度區，但有時合并腦白質脫髓鞘病變時 CT 亦可有腦室旁低密度影，此時可結合 MRI 及其他鑒别方式綜合鑒别。

1. 測量兩側腦室頂之間的夾角。腦積水時左右側腦室額角呈球形，而側腦室頂部夾角縮小（典型者為銳角，如圖 2）；腦萎縮時左右側腦室頂部夾角變大（為鈍角）。

2. Evan's 指數——即兩側側腦室前角間最大距離與同一層面的最大顱腔之比，腦積水>0.3。（見圖 3）

3. 觀察第三腦室形态：腦積水患者第三腦室可呈球形，前後壁上擡；腦萎縮患者第三腦室可擴大，但不呈球形，前後壁無明顯膨隆。（見圖 4）

1. 圖 2. 腦積水（上圖）與腦萎縮（下圖）的 MRI 冠狀位比較，顯示腦積水側腦室頂部夾角縮小，為銳角，而腦萎縮為鈍角。圖中黃色圓圈及箭頭同時顯示了腦積水與腦萎縮腦溝增寬的部位不同，前者額葉腦溝變淺，而側裂池增寬明顯，後者各部位腦溝、腦池均有增寬。

   需注明的是，該測量需在冠狀位掃描圖像中進行，測量層面為通過後聯合的層面。

1. 圖3. Evan’s 指數。圖中藍色線段表示側腦室前角的最大寬度，綠色線段表示該層面顱内最大寬度。

1. 圖 4. 腦積水（左）與腦萎縮（右）MRI 比較，顯示腦積水第三腦室前後壁上擡，而腦萎縮無此特征。

1. 觀察腦溝腦池形态

   腦積水者可有腦溝變淺，部分亦可形成特有的「蛛網膜下腔不成比例擴大的腦積水」（DESH）——即側裂池以上及中線兩側腦溝及蛛網膜下腔變窄，多見于額葉後部及頂葉，與之形成鮮明對照的是側裂池、大腦凸面下部（側裂池以下）及腹側腦溝腦池增寬（見圖 2）。部分患者不顯示「 DESH」 征。

   而腦萎縮時腦溝、腦池往往增寬，且以腦組織豐富處（額颞葉）較為明顯。

1. 使用腦脊液放液試驗輔助診斷

   通過腰椎穿刺釋放一定量的腦脊液後觀察臨床症狀有無改善的一種方法，是輔助診斷原發性 NPH 的有效方法之一。

   腦脊液放液試驗分為單次腰穿放液試驗及持續腰大池放液試驗。

   單次腰穿放液試驗推薦每次釋放腦脊液 30～50 mL，腦脊液釋放不足以達到以上标準時則腰椎穿刺終壓 0 為終止點。在放液前後分别進行以上相關的臨床評估（主要包括步态、認知方面評估）。需再試驗 8 h、24 h 内至少評估 1 次，若陰性，應在 72 h 之内複測。

   持續腰大池放液試驗建議釋放腦脊液的量為 150～200 mL/d， 連續引流 72 h。由于會存在假陰性結果，對于首次引流測試後症狀無改善的患者，如果其臨床症狀呈進行性加重則有必要重複腦脊液引流測試。放液試驗的複查，至少在 1 周後進行。

2. 明确診斷标準

   2016 年發布的《中國特發性正常壓力腦積水診治專家共識》診斷标準中分為三個診斷級别。

1. 臨床可疑：

1. 成人緩慢起病并逐漸加重，症狀可波動性加重或緩解；臨床上有典型步态障礙、認知功能障礙和尿失禁三聯征表現中的至少 1 種症狀；

2. 影像學顯示腦室增大（ Evan's 指數 >0.3） ，并且無其他引起腦室增大的病因存在；腦室周圍可有（或）無低密度（CT）或高信号（MRI 的 T2 加權像）征象；冠狀位影像顯示「DESH」征；

3. 腰椎穿刺（側卧位）或腦室内 ICP 監測證實 ICP ≤ 200 mmH2O，腦脊液常規和生化檢查正常；

4. 臨床、影像學和生化學檢查排除可能引起上述臨床表現的其他神經系統和非神經系統疾患存在。部分患者同時伴有帕金森病、阿爾茨海默病和缺血性腦血管病存在。

1. 臨床診斷：（1）符合臨床可疑 iNPH 的診斷标準；（2）同時符合下列标準之一者：①腦脊液放液試驗測試後症狀改善（見本共識評估方法一部分内容）；②腦脊液持續引流測試後症狀改善。

2. 臨床确診：臨床可疑或者臨床診斷患者，經過腦脊液分流手術外科幹預後療效明顯改善的患者為确診。

一旦診斷為 iNPH，經充分評估符合臨床診斷，可盡早手術治療。

（二）麻痹性癡呆（神經梅毒）

神經梅毒是蒼白密螺旋體感染人體出現大腦、腦膜或脊髓損害的一組臨床綜合征，大多數患者經對因治療可停止病程或改善症狀。神經梅毒臨床表現形式多種多樣，少數情況下可以麻痹性癡呆為主要表現，若未考慮到該病，可能将其誤認為是其他類型癡呆。

臨床鑒别可從以下幾方面進行：

1. 臨床表現

   麻痹性癡呆除癡呆症狀外，還有神經麻痹症狀，如視神經萎縮、阿-羅瞳孔（瞳孔對光反射消失，輻辏、調節反射正常，圖 5）、構音不良、錐體束征、共濟失調或癫痫等；且癡呆症狀早期常見為記憶力喪失、判斷力減退與情緒不穩，精神障礙表現突出；後期進展到麻痹狀态時可出現智能全面衰退。

1. 圖 5. 阿羅瞳孔，上圖顯示雙眼輻辏反射正常，下圖顯示雙眼對光反射遲鈍，右眼為著。

2. 血清與腦脊液梅毒檢測

   臨床神經梅毒的外周血清學檢測主要包括特異性梅毒螺旋體試驗：TPPA，FTA-ABS，TP-ELISA，以及非特異性梅毒螺旋體試驗：RPR，TRUST 和 VDRL。血清學檢查異常不一定是神經梅毒，需進一步行腦脊液檢查。

   神經梅毒腦脊液白細胞計數增多，但多在 100 ×10^6 /L 以下，蛋白輕度增高。

   神經梅毒的腦脊液特異性檢測主要依靠 VDRL 試驗（特異度高，靈敏度低），FTA-ABS（靈敏度高，特異度低）可在必要時考慮檢測。因此解讀時需要同時結合臨床與其他檢查：

   若患者腦脊液 VDRL（ ），有神經梅毒症狀及體征，排除血液污染後，診斷神經梅毒；

   若患者腦脊液 VDRL（-），有神經梅毒症狀和體征，且血清學檢查異常、腦脊液細胞或蛋白測定異常，診斷神經梅毒；

   若患者腦脊液 FTA-ABS（-），無神經梅毒症狀及體征，不應考慮神經梅毒。

3. 影像學檢查

   神經梅毒的影像學表現各異。腦實質型神經梅毒影像學可見多發性大小不一的病竈，CT 低密度，MRI 顯示 T2WI 高信号。腦血管性神經梅毒可見腦膜血管增多，大動脈彌漫性狹窄，可呈串珠樣改變。晚期可伴有腦萎縮、腦溝增寬等。麻痹性癡呆患者可表現為多發性病竈，也可有類似于邊緣葉腦炎的表現（圖 6），但多伴有腦萎縮。

（三）代謝性疾病所緻癡呆

許多代謝性疾病也可導緻慢性、進展性認知功能下降，臨床需注意篩查，避免漏診，主要包括：

1. 甲狀腺功能減退

   甲減患者體内物質與能量代謝減慢和紊亂，可導緻一系列繼發性損害，包括神經系統損害。甲減患者常表現為記憶力差、反應遲鈍、注意力不集中、淡漠等，進行甲功檢查可發現 TT3 與 TT4 水平下降，TSH 水平升高，補充甲狀腺素多可改善症狀。

2. 維生素 B1 缺乏

   該病多是食物中缺乏維生素 B1 所緻，可導緻神經病性腳氣病、Wernicke 腦病及 Wernicke-Korsakoff 綜合征。後者包括 Wernicke 腦病所緻中腦及下丘腦損害表現，如眼外肌麻痹、共濟失調、自主神經系統表現、意識及精神障礙，以及 Korsakoff 綜合征的遺忘狀态，即順行性遺忘（新型保留通常不超過 1 分鐘），且虛構明顯。

   臨床通過病史詢問及詳細的體格檢查，輔以腦幹 MRI 檢查，多可鑒别。大劑量補充維生素 B1 或可逆轉病程。

3. 維生素 B12 缺乏

   維生素 B12 缺乏可源于進食不足或吸收障礙，可導緻脊髓、腦、視神經及周圍神經的廣泛受累，脊髓病變出現早且明顯，引起亞急性脊髓聯合變性，嚴重時也可出現精神錯亂、谵妄、幻覺、認知功能減退等表現。

   臨床鑒别點為該病多合并深感覺障礙、肢體麻木或針刺感，結合神經電生理及脊髓 MRI 檢查。早期應用大劑量維生素 B12 治療可改善預後。

（四）假性癡呆

臨床對于伴有明顯情感障礙者，還需注意抑郁性癡呆綜合征，即假性癡呆可能。

小結

癡呆作為神經科醫師常見的臨床綜合征，其病因十分複雜，需要我們根據患者認知障礙的起病形式、各認知域及精神行為損害的先後順序，病程發展特點及既往病史和體格檢查提供的線索，再選擇合适的輔助檢查，最終明确癡呆病因。附上癡呆病因學診斷流程（圖 7），共同學習！

圖 7. 癡呆病因學診斷流程。

參考文獻：

1. 中華醫學會神經外科學分會、中華醫學會神經病學分會、中國神經外科重症管理協作組. 中國特發性正常壓力腦積水診治專家共識（2016)【J】. 中華醫學雜志，2016，96（21）：1635-1638.

2、幹貨：如何準确鑒别腦積水與腦萎縮？

3、趙麟等。正常壓力型腦積水的影像學研究進展。中國臨床神經科學（2013）。

4、精彩病例：一例神經梅毒的「五維診斷」與治療

5、牛 X 的模仿者：神經梅毒

6、陳永鋒：神經梅毒的診斷與治療

7、王維治等. 神經病學（第 2 版）（2013）.

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