踝關節是人體負重最大的關節，站立行走時全身重量均落在該關節，因此，踝關節骨折脫位是創傷骨科最常見的骨折脫位之一。踝關節骨折按部位可分為内、外、後踝骨折，不同程度的暴力可以造成單踝骨折、雙踝骨折和三踝骨折。健康科普堂邀請沈陽市骨科醫院感染科主任、主任醫師王強來說一說《左内踝骨折，拆了鋼釘多久後可以下地？》。

對于無移位的單純内踝骨折，由于外側結構完整，所以較穩定，可允許保守治療，通常采用石膏外固定。如果患者對踝關節功能要求較高，也可行内固定促進功能恢複。對于有移位的單純内踝骨折需行切開複位内固定手術。方法通常是将移位的這塊複位後使用2枚4.0mm的松質骨螺釘固定。

一、骨折的愈合過程

骨折愈合是一個複雜而連續的過程，不同骨折部位愈合過程不完全一樣，通常可分為三個階段，各階段之間又不可截然分開，而是相互交織逐漸演進。

1.肉芽組織修複期

傷後或術後，在骨折部形成的血腫機化形成肉芽組織，并進而演變成纖維結締組織，使骨折兩端初步連接起來，這一過程大約在骨折後2—3周内完成。

2.原始骨痂形成期

在這一期，折端周圍的纖維組織不斷骨化而形成骨痂，并不斷鈣化而逐漸加強，當其達到足以抵抗肌收縮及成角、剪力和旋轉力時，則骨折已達到臨床愈合，一般需要4—8周。

3.骨痂改造塑形期

原始骨痂不斷演變，骨折部位形成骨性連接，這一過程一般約需8—12周。随着肢體活動和負重，應力軸線上的骨痂不斷得到加強，應力軸線以外的骨痂逐漸被清除，并且骨髓腔重新溝通，恢複骨的正常結構，最終骨折的痕迹從組織學和放射學上完全消失。

二、術後鍛煉

術後鍛煉則是根據骨折的愈合特點來進行。如果患者内固定牢固，且沒有骨質疏松，則可以适當早期活動及負重，否則，應嚴格遵循以下方法鍛煉。所有活動練習均應遵循循序漸進的原則。

1.0—2周

為使骨折可以愈合牢固，有些患者需用石膏或支具固定，一般需戴2—4周左右。固定期間未經醫生許可隻能進行下述練習，盲目活動很可能造成損傷！另外除手術肢體制動保護外，其餘身體部位應盡可能多地練習，以确保身體狀态，促進患肢的恢複。

(1)術後1—3天，開始主動和被動伸活動足趾， 但絕對不可引起踝關節活動，每次5min，每天4—5次。

(2)術後1—3天，開始股四頭肌收縮練習，每組20次，适當休息後，開始第2組，持續2—4組，直到感覺疲勞為止，每天2—3次。還可行直腿擡高練習，向上、向内、向外的直腿擡高，分别使股四頭肌、内收肌和外展肌得到鍛煉。次數和組數同股四頭肌收縮練習。

(3)術後1周，開始膝關節屈伸活動，每次15~20min，每天2—3次。

(4)抗阻力屈膝練習。

2.2—4周

醫生根據骨折損傷程度以及手術固定強度考慮是否繼續外固定。

(1)若内固定穩定，去除石膏或支具。

(2)主動練習踝關節活動。緩慢、用力，盡量做到最大限度，但必須在無或微痛範圍内！因早期愈合還不夠堅固，過度牽拉可能造成不良後果。10—15分/次，2次/日。練習前可用中藥熏蒸或熱水泡腳30分鐘，以提高組織溫度改善延展性，增強練習效果。

(3)被動練習踝關節活動（時間、次數同主動活動）。

3.4—8周

根據X光檢查結果，由醫生決定是否開始下肢負重的練習。此期可以拆除石膏或支具固定。

(1)踝關節負重

從本階段開始傷腳可以踩地了（需醫生複查X光片明确骨折及軟組織存在一定愈合），但隻是借助雙拐腳尖輕輕點地。具體方法：借助體重稱，取與體重秤等高支撐物，好腿立于支撐物上，傷腿站在體重秤上，向傷腿側移動重心，傷腿以體重15—20%讀數負重，保持2—3分鐘後轉移至好腿負重，重複上述方法2—3次，組間休息1分鐘。負重過程中以不引起傷腿明顯疼痛為度，如疼痛明顯，适當減小負重量（負重量每周遞增10—15%，接近三個月結合骨折及軟組織愈合情況，在醫生允許下可實現全負重）。

(2)抗阻力踝關節活動及踏闆練習。

4.8—12周

(1)踝關節和下肢肌力練習：半蹲練習，提踵練習，上下台階練習。

(2)保護下完全下蹲，充分恢複踝關節背伸活動度和跟腱柔韌度。每次3—5分鐘，每日2—3次。

5.12周

(1)行走練習，由慢到快。

(2)半年後可逐漸參加各種體力勞動及運動。

三、取出内固定術後鍛煉及注意事項

術後何時取出内固定應遵循主治醫生建議，一般術後一年到一年半取，過晚取可能造成内固定取出困難。

1.取出内固定釘後，并不建議立即下地，過早下地會造成腳踝腫脹，不利于刀口的愈合，可在床上行踝泵訓練及股四頭肌鍛煉。拆線後可以下地不負重鍛煉。

2.術後一個月開始可以拄拐部分負重鍛煉（參照術後踝關節負重鍛煉的方法），循序漸進。術後三個月内，由于取出内固定後骨強度降低，不能完全負重。

3.術後三個月，可以正常行走。術後六個月可以逐步開始各項運動。

注意事項：

（1）訓練計劃提及的方法及數據均按照一般常規情況制定，具體執行時需根據自身及手術情況的不同，在醫生指導下完成。

（2）功能練習中存在的疼痛是不可避免的，若疼痛在練習結束半小時内可消退至原水平，則不會對組織造成損傷，應予以耐受。

（3）關節的腫脹會伴随整個練習過程，腫脹不随角度練習及活動量增加而增加即屬正常現象，直至角度及肌力基本恢複正常腫脹才會逐漸消退。腫脹的突然增加應調整練習，減少活動量，嚴重時應及時複診。每次活動後可即刻給予冰敷15—20分鐘，利于消腫，另外，擡高患肢也可促進踝關節的消腫。

【本期專家】

王強，沈陽市骨科醫院感染科主任，主任醫師。世界中醫藥學會聯合會骨傷科專業委員。從事骨科臨床工作20餘年，在骨感染、四肢創傷及關節置換方面有豐富的臨床經驗，尤其擅長人工髋關節置換、複雜骨折的治療以及骨搬移治療感染性骨不連、骨缺損。

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