侵襲性肺真菌病日益成為臨床常見的感染類型以及免疫抑制患者的重要死亡原因。念珠菌、曲黴和隐球菌是導緻侵襲性肺真菌病的主要病原體。今天小編為大家整理了陝西省人民醫院呼吸内科魏聲泓主任的觀點，歡迎大家一起交流、批評指正。

侵襲性肺真菌病

基礎知識及診治方案

真菌感染長久以來都是一個值得關注的問題，在2014年我國中華醫學會出的指南裡面，引入了侵襲性真菌病（IFD）的概念，與過去的侵襲性真菌感染（IFI）概念相比，更強調組織、器官病理損傷，強調臨床的疾病狀态。

流行病學變遷

1.念珠菌屬仍然占了絕對多數，而其中白念珠菌最多見。

2.曲黴菌屬呈上升趨勢，目前臨床上曲黴感染也不少。

分級診斷标準在臨床上已經使用很多年了，但是仍然可以對我們臨床上進行侵襲性肺真菌病的診斷提供診斷思路。在臨床上非常困擾我們的是确診，因為确診需要組織病理學。臨床上很多患者病情都比較危重，而如果需要做組織病理學檢查比如經皮肺穿刺，很多患者可能承受不了。而臨床上，我們更多的可能是根據患者有相關危險因素，以及有一些臨床特征（比如影像學）來進行拟診。如果我們有進一步獲得微生物學依據，可以進行臨床診斷。這張圖一直沿用至今主要是引起我們對真菌感染的警惕！

一般二甲以上的醫院可能現在都有以上的檢查。現在比較關注的有半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）、1,3-β-D葡聚糖監測（G試驗）。臨床上也可以做痰塗片和痰培養。代謝産物的檢測相對來說做的少一些。在有條件的情況下可以盡可能的做組織活檢，對确診非常有幫助！

G試驗與GM試驗

一、1-3-β-D-葡聚糖抗原檢測（G試驗）

1-3-β-D-葡聚糖是真菌細胞壁的組成成分，含量占50%以上，而其他微生物、動物及人的細胞不含該成分，這就保證了G試驗的特異性。可用于侵襲性真菌感染的早期診斷。

在患者查G試驗陽性的時候，我們一定要除外一些暴露因素，比如使用纖維膜進行血透、輸注免疫球蛋白、凝血因子、使用多糖類抗癌藥物以及厄他培南、頭孢噻肟、頭孢吡肟等抗菌藥物會引起假陽性。

如果G試驗陽性，我們可以懷疑是否有真菌感染，而且在抗真菌藥物治療後，我們可以繼續G試驗的檢查，來判斷治療效果。建議高危患者每周監測1-2次,2次或2次以上陽性可降低假陽性率。實際臨床上，每周監測1-2次G試驗也非常頻繁。

二、半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）

半乳甘露聚糖（GM）是曲黴菌屬細胞壁的成分，當真菌生長和侵入組織時釋放。FDA批準半乳甘露聚糖雙夾心酶聯法用于侵襲性曲黴病的診斷。GM檢測肺泡灌洗液用于早期診斷侵襲性曲黴感染 ：靈敏度及特異度均較高，分别為88%和87%。

某些接受抗生素治療的患者，尤其是哌拉西林/他唑巴坦容易引起GM試驗假陽性！如果患者進食了較多的蘑菇，或者使用香菇多糖類藥物也可以引起假陽性。以及腸道中定植的曲黴釋放GM進入血液循環或者血液透析也都可以引起GM試驗假陽性！

使用抗真菌藥物可以抑制菌絲生長而減少GM的分泌，造成假陰性。或者是真菌量不高的時候也會出現GM試驗假陰性的情況。

三、G試驗與GM試驗的對比

兩種試驗的敏感性、特異性都在90%以上，都可以在早期診斷侵襲性曲黴病，但是G試驗可能出現更早，兩者結合，可以彌補GM假陰性的可能，因此一般臨床上都是G試驗和GM試驗一起查的。

那麼，如何在臨床上尋找危重病早期侵襲性真菌感染的證據呢？

一、可疑的臨床表現

臨床上對于一些有可疑的臨床表現需要關注，比如說使用廣譜抗生素治療無效，對使用的抗生素升級再升級仍然是高熱的情況。同時，還要關注不同真菌的臨床征象。比如說我們每天查房的時候，查患者的口腔，如果有鵝口瘡等真菌感染的時候我們也要警惕患者是否有深度的真菌感染。毛黴菌感染相對少見，可以侵襲血管造成栓塞，引起組織壞死傾向，比如說鼻子潰爛。隐球菌感染可以造成腦膜炎，引起中樞神經系統表現。曲菌感染除了出現發熱、咳痰之外，比較特别是影像學改變。

二、重症患者IFD的臨床表現

1.特征性表現

重症患者IFD的特征性表現包括鵝口瘡、食道内僞膜形成、氣管内僞膜形成以及念珠菌疹（見下圖）。而真菌感染患者痰的性狀也有一定的特點，比如說查房的時候發現或者患者自訴咳出來的痰特别黏，拉很長的絲也不斷，這時候就要考慮是否有深部的念珠菌感染。曲黴菌感染的患者咳痰也是粘稠，而且呈灰褐色。

①鵝口瘡：患者上颚滿布白斑，而且用棉簽擦拭擦不掉，患者會說喝熱水或者吃東西的時候會有口腔疼痛。

②黑毛舌：舌苔表面可見黑色的毛黴生長。

③真菌性口炎：可見口腔、舌部“白茫茫”的一片，“發黴”的樣子。

④食道、氣道内僞膜形成：做食管鏡、氣管鏡的時候可以看到，做吸引是吸不掉的，而且除了僞膜形成以外，管道粘膜潮紅，容易出血。

⑤念珠菌疹：密集分布于軀幹和四肢腹側的水疱疹，尤多見于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明狀，擠壓後破裂流清水狀液，直徑約0.5～2mm，不融合，刮診檢查真菌陰性，可反複出現，念珠菌感染控制後皮疹即脫屑、消退。具有早期診斷價值，特别是對念珠菌血症具有很高的診斷價值（發生率在40％左右）；

⑥肛周白斑：一般臨床醫生不注意很難發現，經常由護士發現。

2.非特異性表現

發熱是細菌和真菌感染都有的表現，但是真菌感染的發熱有自己的特點，表現為：在剛開始使用抗生素的時候體溫正常或者體溫下降以後又再次升高，或者說用了很高檔的抗生素後症狀沒有緩解，體溫沒有下降。

真菌感染可引起出血，比如氣道、尿道、消化道等出血。真菌引起的出血常表現為頑固、止血無效、抗真菌有效、下消化道出血多見。此外，真菌感染的出血應與DIC鑒别。

真菌感染引起的腹瀉有一個特征性的表現，表現為海藻樣大便，呈綠色。

IFD的診斷面臨的問題

由于侵襲性真菌病的臨床表現并無明顯的特異性，而且輔助檢查缺乏高效的診斷，比如影像學有一定特征，但非絕對指标，組織學檢查存在較大程度限制，尤其對于危重患者以及G、GM試驗的敏感性與特異性有待進一步提高，因此臨床IFD的診斷也面臨一些困難。

IFD的治療

我國的資料顯示侵襲性肺真菌病的死亡率低于國外，原因在于跟我國的經驗性治療有很大的關系！對于危重的患者，經驗性使用抗生素的原則是力求病原體全覆蓋。那麼會不會過度治療呢？掌握度也存在一些困難。

抗真菌治療藥物的選擇現對于抗細菌的藥物選擇要容易一些，因為抗真菌藥物就包括唑類、兩性黴素B脫氧膽酸鹽類、棘白菌素類、氟胞嘧啶等，相對于抗真菌的治療來說，侵襲性真菌病的診斷更難一些。

①氟康唑：老牌的抗真菌藥物，對念珠菌的效果比較好，但是唑類對光滑念珠菌、克柔念珠菌效果比較差，這兩類不應該選氟康唑治療。

②棘白菌素類：抗真菌譜比較廣，副作用小，但是價格比較昂貴。

③氟胞嘧啶：單藥治療由于高耐藥性，通常與兩性黴素B聯用治療。

④兩性黴素B：腎髒毒性限制了其應用，脂質制劑安全性略高。

對于非粒缺念珠菌血症确診治療的方案2016年IDSA指南與2009年IDSA指南相比有較大的更新。如上圖。

上圖為粒缺念珠菌血症确診治療的2016年IDSA指南與2009年IDSA指南推薦的對比。

呼吸道标本培養出念珠菌需要抗真菌治療嗎？

新舊指南均指出呼吸道标本陽性不需要抗真菌治療

為什麼新舊指南均指出呼吸道标本陽性不需要抗真菌治療呢？因為首先，在呼吸道分離出念珠菌往往是定植而非感染。其次，念珠菌性肺炎和肺膿腫罕見念珠菌性肺炎是罕見的，但是在呼吸分泌物中找到念珠菌是十分常見的，這種尋找缺乏特異性，所以不能因為呼吸道培養物陽性就決定開始初始抗真菌治療。第三，多項前瞻性和回顧性屍檢研究發現對呼吸道分泌物念珠菌生長進行預測價值非常低，認為ICU患者呼吸道檢測到念珠菌屬從而發生念珠菌肺炎比較罕見。

以上内容是根據陝西省人民醫院呼吸内科魏聲泓主任的講課内容整理而來，更精彩詳細的講解，請觀看《侵襲性肺真菌病基礎知識及診治方案》

小編有話說

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