福州市民陳浩（化名）投保重疾險的三家保險公司中，合同條款中對“惡性腫瘤”的表述一模一樣，但他2020年患病後，兩家予以認定理賠，另外一家則認為不符合标準予以拒賠。

拒絕理賠的保險公司——和諧健康保險股份有限公司福建分公司（下稱“和諧保險”）理賠人員表示，公司認為病理結論達不到合同約定的“惡性腫瘤”的标準。如果投保人不服，建議其到法院提起訴訟解決糾紛。

2021年1月，陳浩将和諧保險起訴至法院。福州市台江區法院一審認定陳浩疾病不屬于案涉保險責任範圍，不予承擔保險責任。之後陳浩提起上訴。

2021年11月10日，福州中院對該案作出終審判決：認定陳浩所患疾病屬“惡性腫瘤”，屬于合同約定的保險責任範圍，應該予以賠付20萬保險理賠金。

查出腸癌後兩家理賠一家拒賠

陳浩是福建福州人，今年47歲。他的妻子彭娟（化名）向澎湃新聞表示，她保險意識比較高，2006年就開始為自己和家人購買重疾險。直至2020年，她先後為陳浩在中國平安人壽保險股份有限公司（簡稱“中國平安人壽”）、中國人民健康保險股份有限公司（簡稱“中國人保健康”）、和諧健康保險股份有限公司（簡稱“和諧健康保險”）購買了不同額度的重疾險。

其中，和諧健康保險購買于2014年8月，保險産品名稱為“和諧健康之尊定期防癌疾病保險”，首年交保1232元，保險期為20年，保額為20萬，癌症确診将給付20萬元。

2020年5月，陳浩去醫院做腸胃鏡檢查，發現腸内有小腫物。7月初，陳浩在福建省立醫院完成了切除手術，醫院出具的病理診斷顯示為：（直腸，ESD）腸神經内分泌瘤（G1），浸潤粘膜層至粘膜下層，手術标本側切緣及底且緣未見病變累及。

8月中上旬，陳浩分别向中國平安人壽、中國人保健康申請理賠，兩家公司均認定該病理診斷屬于直腸癌G1期，符合合同約定的“惡性腫瘤”的标準，予以理賠，共計賠償保額及醫藥費約208萬元。

然而，在向和諧健康保險申請理賠時，陳浩卻收到了“拒賠函”，拒賠理由是“不構成賠償條件”。

澎湃新聞比對三家保險公司合同後發現，其關于“惡性腫瘤”的表述一緻。

“同樣的保險條款，同樣的疾病，為何理賠時會存在區别呢？”彭娟很詫異。

拒賠的保險公司：達不到理賠标準

三家保險公司對于“惡性腫瘤”的表述均為：“指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明确診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》的惡性腫瘤範疇。”

其中，下列疾病不在惡性腫瘤保障範圍内：1)原位癌；2)相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；3) 相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何傑金氏病；4)皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌）；5) TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

和諧保險公司的保險合同釋義部分第7.7條即上述内容。

澎湃新聞注意到，以上對于“惡性腫瘤”的表述源于2007年中國保險行業協會與中國醫師協會共同組成“重疾險專家委員會”研究制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》（下稱“規範”），該規範是我國首個重疾險行業規範性操作指南，對惡性腫瘤等重大疾病的定義及程度進行了标準化，以保障重疾險中的25種疾病的定義及理賠标準完全相同。

澎湃新聞此前曾随陳娟一同前往和諧健康福建分公司了解情況。理賠人員向陳娟表示，陳浩的情況雖達到“浸潤”，但“破壞周圍細胞”的表述沒有，相關理賠申請已向總公司彙報，總公司認為病理結論達不到合同約定的“惡性腫瘤”的标準。

對于其他兩家保險公司已賠付而和諧健康不予理賠的質疑，理賠人員表示，公司認定病理結論還是沒有達到公司認定的标準，如對理賠決定不服，可以向法院提起訴訟。

直腸神經内分泌腫瘤(G1)是否屬于“惡性腫瘤”？

2021年1月，陳浩向法院提起訴訟。

法院認為，本案的争議焦點為陳浩罹患的“直腸神經内分泌腫瘤(G1)”是否屬于案涉合同約定的“惡性腫瘤”範圍。

雙方簽訂的保險合同第2.3條保險責任約定，在合同有效期内，等待期後，被保險人由醫院的專科醫生确診初次罹患本合同所指的癌症，保險人按合同約定給付癌症确診保險金。

判決書顯示，和諧保險公司認為，“直腸神經内分泌瘤(G1)”不符合保險條款第7.7條關于癌症的規定，不屬于《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤範圍。

和諧保險認為，陳浩無法舉證證明其所患的直腸神經内分泌瘤(G1)屬于ICD-10的惡性腫瘤範圍中的任何一種。因此，不應承擔給付保險金的責任。

而陳浩認為，他提供的疾病證明書可以證明其所患腸神經内分泌瘤(G1)已浸潤、擴散至粘膜下層，符合保險合同7.7條對于惡性腫瘤的定義，且腸神經内分泌瘤(G1)并不在保險合同約定的承保疾病除外範圍内，應屬于和諧保險承保的疾病範圍。

終審：所患疾病屬2007年版“惡性腫瘤”，需賠付

2021年7月14日，福州市台江區法院對該案作出一審判決。

台江區法院認為，陳浩提供的疾病證明書、病理報告及出院小結無法證明其罹患的直腸神經内分泌腫瘤(G1)符合保險合同關于癌症的定義，故駁回其訴訟請求。

陳浩不服，随後提起上訴。

二審法院福州中院認為，本案的争議焦點為陳浩罹患的“直腸神經内分泌腫瘤(G1)”是否屬于案涉合同約定的“惡性腫瘤”範圍。“直腸神經内分泌腫瘤(G1)”僅從疾病名稱無法簡單判斷其是否屬案涉保險合同“保險責任”範圍或世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤範圍。

福州中院稱，中國銀保監會于2020年11月下發《中國銀保監會關于使用有關事項的通知》，明确了重大疾病(含惡性腫瘤一重度)定義包括2007年發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》和2020年發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規範修訂版》。

福州中院稱，2020年版中“惡性腫瘤”相較于2007年版區别在于将其區分成輕度、重度兩類，2020年重疾表對“惡性腫瘤一重度”定義時，專門指出7種類型疾病不屬于“惡性腫瘤一重度”，其中第(7)種為“未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級别或更輕分級的神經内分泌腫瘤。”即被保險人罹患的“直腸神經内分泌腫瘤(G1)”疾病在2020版重疾表中被排除在“惡性腫瘤一重度”之外，屬“惡性腫瘤”輕度範疇。

福州中院認為，本案保險合同雖适用的是2007版重疾表定義的“惡性腫瘤”，但該版“惡性腫瘤”不區分輕重度，隻要該疾病屬“惡性腫瘤”，保險人均應按保險合同予以賠付。故上訴人罹患的“直腸神經内分泌腫瘤(G1)”屬本案合同約定的保險責任範圍，保險人應予賠付。

綜上，福州中院撤銷一審判決，認定和諧保險需賠付陳浩保險金20萬元。

（澎湃新聞）

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