老付今天治療後三個月來醫院複查，他走進我診室的時候，我差點沒認出他，變化确實是太大了！老付是我一個病人，老家是河南農村的、在北京打工。三個月前因為進食差腹部脹痛不适來我們醫院做的檢查、腹部CT提示胃巨大占位、考慮為惡性間質瘤、侵犯脾髒和胰體尾、并伴有髒髒多發轉移。

切除的腫瘤

腫瘤和隔肌的關系

腫瘤和脾髒

肝髒轉移病竈

腫瘤和胰腺脾髒及左腎的關系

腫瘤和胰腺的關系

腫瘤和胰腺

老付住院檢查期間，基本上就吃不了東西了，有時喝點稀的東西也會堵得慌，并且慢慢出現了發燒、腹痛等情況，家裡人非常着急。我叫老付，其實他隻有40幾歲，可以說是家裡的頂梁柱。全面檢查完成後，家裡人無望的眼神在我腦海裡時時浮現，特别是他愛人非常焦急，這種心情我倒是可以理解，她經常問我的一句話是他還能治好不？還能活多長時間？還能不能做手術？

面對這些問題，我開始從醫學及醫療診療指南常規等方面全面考慮，看的出老付家裡并不富裕，但老付有求生的欲望，非常強烈，家裡人的期望值也有點高，所以在決定治療的時候非常困難。按照胃惡性間質瘤的診療常規及指南，對于晚期的惡性間質瘤，應該先口服靶向藥物，然後再根據情況決定下一步治療，但老付情況是連水都喝不下去了，更别說吃藥了，所以說就剩下手術一條路了，手術吧他的病情又太晚，并且腫瘤侵犯了脾髒和胰腺，左側膈肌有沒有侵犯還不好說；如果說進行手術，手術風險和難度是非常大的，術後很可能出現并發症，甚至有些嚴重并發症可能會導緻病人死亡，比方說術後吻合口漏或者胰漏，如果出現漏必然會出現感染，并有可能出現難以控制的感染病人就很危險。

面對以上這些問題，我的決斷也是非常困難的，如果是胃癌這麼晚了，年齡偏大肯定就不需要治療了，最多可以考慮做做化療，放療或者靶向治療，中醫中藥治療，如果實在吃不了東西，可以考慮放個支架，或者是做個空腸造瘘就行了。但是胃惡性間質瘤它的預後還是不一樣的，盡管對放化療不敏感，如果基因有突變可以考慮靶向治療，有些晚期的病人經過科學的治療，甚至是可以獲得良好的預後的。老付太年輕了，如果等下去可能就是死路一條，甚至最多活個三個月到半年。但是手術吧風險太大，難度也很大，并且有一定的不确定性，家裡經濟條件也不好，我也怕術後出現并發症，後續治療跟不上。如果術後出現嚴重并發症，或者是其它況情，家人難以理解和接受。我也試着讓老付去别的醫院看看，但是老付和家人認定了我，經反複溝通以後，我最後還是決定給老付做了手術，把生的希望留給老付，把萬劫不複留給了自己！

在充分的術前準備後，我給老付做了手術、聯合胰腺體尾部、脾髒和部分左側膈肌切除的手術，術中發現他的胃窦部基本上是好的，最後留了一部分和食管做了一個吻合，這樣的話以後飲食上會好一些，有利于後續治療的進行。手術經曆了大概四個小時，還算順利，完整的切除了腫瘤，術中基本上沒出血，吻合口和胰腺的殘端也進行了加強處理。老付術後恢複還算順利，沒有出現各種并發症，一周左右就開始逐漸恢複飲食了，看着他每天繞着病房鍛煉，我和他的家人心裡别提有多高興。術後病理報告為惡性間質瘤，高危、腫瘤直徑14cm。

術後病理圖片

今天是老付第一次來複查，他出院以後口服靶向藥物，差不多三個月，其實他在老家醫院已經複查了一次，但心裡還是不放心，所以又過來做檢查。見到他我差點沒認出來，這次他看上去非常精神，他愛人一見我就高興的說、我們當地醫生說了，這個手術做得很好，後續治療也非常好，給你做手術這個主任挺厲害的，我聽了當然心裡也挺高興，不是說人家說我手術水平高，而是看着老付身體硬朗的站在我的面前，我為這個病人獲得了新生而感到高興。下面是老付三個月時複查的CT片子：通過靶向藥物的治療，肝上的轉移病竈也基本上被殺滅了，已經基本上液化囊性變，看上去就像肝囊腫，我讓他繼續口服靶向藥物治療，必要時可以口服點中藥治療，三個月一複查，然後再根據具體情況必要時調整治療方案。如果有必要，肝上的轉移病竈還可以通過手術切除，或者是射頻消融等治療。如果靶向藥出現耐藥的現象，還可以考慮應用二線的靶向藥物治療。

三個月後複查的CT片

三個月後複查的片子顯示肝内轉移病竈也基本上液化

術後原左上腹及胰腺情況

這次複查的上腹部增強CT顯示，通過靶向藥物的治療，肝上的轉移病竈也基本上被殺滅了，看上去就像肝囊腫。我讓他回去後繼續口服靶向藥物治療，必要時可以口服中藥治療，可以參加力能所及的工作，三個月複查一次，然後再根據具體情況必要時調整治療方案。如果有必要，肝上的轉移病竈還可以通過手術切除，或者是射頻消融及介入等治療。如果靶向藥出現耐藥的現象，還可以考慮應用二線的靶向藥物治療。

從這次治療的經曆看，老付毫無疑問是幸運的。但願更多的像老付一樣的病人，能夠通過科學、正規的治療獲得新生，重新過上健康正常的生活，這也是我最大的心願和幸福！下面我就談談胃惡性間質瘤的治療。

胃間質瘤起源于胃腸道間質幹細胞的腫瘤。酪氨酸激酶受體c-kit（CD117）或相關的酪氨酸激酶受體的突變可能促進胃間質瘤生長和最終腫瘤形成。那麼對這種晚期的胃惡性間質瘤究竟該怎麼治療呢？

對于晚期胃惡性間質瘤治療而言，首先應該進行多學科讨論，在多學科讨論的基礎上，再決定下一步治療。治療原則應該是以靶向藥物治療為主的綜合治療，同時兼顧個體化治療。那麼什麼情況下應該考慮手術優先呢？

1.影響進食，出現梗阻情況的病人，這類病人往往營養很差，伴有貧血等情況，并且口服藥物困難，所以有的時候需要考慮優先手術治療，有些病人得根據具體情況而定。

2.腫瘤破裂出血的病人，這時往往以救命為主，如果不手術，病人可能因為出血性休克等原因導緻病人死亡。

3.出現穿孔的病人，這種情況臨床上很少見，但是一旦出現，應該是緻命性的，所以也必須手術。

4.巨大瘤體内出現出血壞死，伴有高熱腹部疼痛等情況，經保守治療效果不明顯的病人。

5.經過靶向藥物治療後，腫瘤體積縮小，局限在肝髒的少數轉移病竈出現退縮等情況，原發竈有R0切除的可能，轉移病竈有完全切除可能，或射頻消融完全毀損可能的病人。

胃惡性間質瘤的靶向藥物治療。胃惡性間質瘤對放化療基本不敏感，所以放化療治療是徒勞的。幸運的是，胃惡性間質瘤的靶向治療取得了良好的效果。其中一線治療藥物為甲磺酸伊馬替尼，也就是我們常說的格列衛。推薦劑量為400mg/天，如果确定KIT外顯子9突變，在患者可以耐受的情況下劑量可以增加到800mg/天。治療2-3個月後進行增強CT檢查評估，如果腫瘤無進展或腫瘤出現退縮，則繼續維持治療。如果腫瘤有進展或患者口服伊馬替尼後毒副反應嚴重，則考慮更換二線靶向藥物舒尼替尼。舒尼替尼是一個多靶點的KIT，當伊馬替尼耐藥時，應用舒尼替尼可以獲得客觀緩解率和疾病進展的控制。實驗證明伊馬替尼治療失敗的病例應用舒尼替尼治療依然有效。當伊馬替尼和舒尼替尼都無效的情況下可以考慮使用瑞格非尼。當然，在服藥期間一定要注意以上靶向藥物的副作。必要時可以同時口服中藥輔助治療。

在科技日新月異發展的今天，相信還會有更多的靶向藥物陸續出現，所以晚期胃惡性間瘤治療的明天會更加美好，我們應該充滿信心。祝願所有晚期胃惡性間質瘤治療困擾的病人，早日得到良好的治療，順利康複。

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