提示：準媽媽分不清楚甲減與亞臨床甲減，其實治療方法也一樣。隻要知道不治療影響寶寶智商，必須及時治療就行了！

近年來，随着激素檢測技術水平的不斷提高和對亞臨床甲狀腺疾病認識的不斷深入，防治妊娠甲減，特别是妊娠亞臨床甲減,保護胎兒正常的神經發育和提高後代智力水平正在成為産科學、優生學和内分泌學界的一個研究熱點。對甲功正常TPOAb陽性孕婦進行左旋甲狀腺素治療後流産率和早産率降低，對妊娠亞臨床甲減治療後，後代智商明顯提高的事實均提示對妊娠亞臨床甲減和甲功正常TPOAb陽性孕婦進行治療不但有效而且必要。

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１、妊娠亞臨床甲減的治療效果

有學者發現，用左旋甲狀腺素治療亞臨床甲減孕婦後，其子女學齡期的平均IQ與健康人群一樣，比未治療者高了整整7分。這表明，左旋甲狀腺素替代治療能夠避免亞臨床甲減對胎兒神經發育的負面影響，降低子女發生學習障礙的風險。左旋甲狀腺素替代治療還能改善亞臨床甲減對妊娠并發症的影響，使妊娠結局發生顯著改變。雖然，目前國際上仍然沒有關于妊娠亞臨床甲減應用左旋甲狀腺素治療對後代神經智力發育影響的大樣本、前瞻性研究結果。但是，鑒于妊娠亞臨床甲減可能帶來的不良妊娠結局和後代智力損害和左旋甲狀腺素替代治療可能存在的益處遠遠超過了潛在的風險，目前仍建議治療亞臨床甲減孕婦。

２、胎兒腦發育的過程

胎兒的腦發育要經曆兩個快速發育期：第1個發生在妊娠4～6個月，第2個發生在妊娠7個月到出生後2年。由于胎兒自身甲狀腺功能的完全建立是在妊娠6個月以後，因此，第1個快速發育期的甲狀腺激素隻能由母體提供,第2個快速發育期的甲狀腺激素主要來源于胎兒和嬰兒自身的甲狀腺，母體甲狀腺激素起補充作用。腦發育研究顯示，第1個快速發育期的母親患甲減或亞臨床甲減會影響胎兒腦發育，導緻後代的智力發育障礙，這種損傷是不可逆的。如果在此前對甲減孕婦給予左旋甲狀腺素治療，兒童智力發育将不會受到影響。

為了保證妊娠早期母體對胎兒甲狀腺激素的供應，滿足胎兒第一個腦快速發育期對甲狀腺激素的需要。最理想的做法是在懷孕前即予以治療，甲功正常後再懷孕。妊娠後仍須嚴密觀察，及時增加替代劑量，并要求在妊娠全過程維持正常的甲狀腺激素水平。妊娠甲減患者的治療目标為血清TSH水平在妊娠早期不超過2.5mIU/L，可以低至0.001mIU/L；妊娠中期和妊娠晚期不超過3.0mIU/L。但由于hCG的影響，妊娠早期TSH受抑制處于偏低水平，會造成許多亞臨床甲減孕婦漏診。

３、妊娠期甲減治療藥物的選擇及劑量調節

甲減的治療藥物選擇左旋甲狀腺素，不建議使用其他甲狀腺制劑。左旋甲狀腺素治療劑量應遵循個體化原則。對妊娠前确診甲減者，建議使TSH達到0.3～2.5mIU/L，最好将血清TSH控制在1.0mIU/L以下再懷孕。如果以TSH2.5mIU/L為界，孕前血清TSH＞2.5mIU/L的孕婦在妊娠過程中亞臨床甲減發生率明顯高于孕前血清TSH＜2.5mIU/L的孕婦的發生率(17.5%對1.3%)。成功懷孕後，也需要在醫生的指導下進行個體化的劑量調整。通常情況下，懷孕後對左旋甲狀腺素的需求量會比孕前增加30%～300%。血清TSH水平的控制目标為：孕12周以内0.001～1.0mIU/L，孕中期0.2～2.0mIU/L，孕晚期0.3～2.0mIU/L。左旋甲狀腺素治療的目标還應考慮FT4和T4的水平，一般血清FT4應保持在非妊娠成人正常範圍的上限，不能低于參考範圍下限加2nmol/L；血清T4應維持在非妊娠成人正常值下限的1.5倍水平（100nmol/L）。既往無甲減病史，妊娠期間診斷為亞臨床甲減者，應即刻開始左旋甲狀腺素替代治療，盡快使TSH達到控制标準。

左旋甲狀腺素劑量增加的原因是妊娠狀态下，孕婦和胎兒對甲狀腺激素需求量的增加和TSH控制上限目标值的減低。從妊娠第6周開始，孕婦對甲狀腺激素的需求增加。治療達标的時間越早，對胎兒腦發育的影響也越小，最好在妊娠8～12周之内；有人認為孕20周之前都可以，這就要求初始劑量一定要足夠大。對于懷孕後發生的甲減和亞臨床甲減，左旋甲狀腺素替代治療的起始劑量應為50～75μg/d。

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４、調整左旋甲狀腺素需要量的方法

①在妊娠前即開始接受左旋甲狀腺素治療的甲減婦女，妊娠期間劑量通常需要增加30％～300％；

②根據血清TSH升高的程度決定左旋甲狀腺素增加的幅度。

由于孕早期孕吐等妊娠反應對左旋甲狀腺素的吸收影響較大，一般而言，孕早期血清TSH水平達到2.5mIU/L時，給藥量為每天25～75μg；超過5.0mIU/L者為50～125μg，超過20.0mIU/L者為100～175μg。每3～4周測定一次TSH、FT4和T4。根據監測結果，調整左旋甲狀腺素劑量。TSH達标以後，每4～6周監測一次TSH、FT4和T4直至分娩。對嚴重的妊娠期亞臨床甲減，在治療開始的7天内可以用最終替代劑量兩倍的左旋甲狀腺素，使外周循環中的TSH迅速降至正常。孕婦自身免疫性甲狀腺炎引起的甲減，則需要增加左旋甲狀腺素劑量30%～300%；甲狀腺切除等導緻的甲減退，需要增加劑量70%～75%。當然，也有懷孕後不增加藥量和生産後不減少藥量的。

通常，産後左旋甲狀腺素需要量在産後4周内恢複至妊娠前的治療劑量，有25％的産婦不能恢複到妊娠前的治療劑量。因此，産後不用調整藥量，産後6周複查甲功，然後适當調整藥量。懷孕後新發生的亞臨床甲減孕婦産後有75%可能會停藥，也需要在産後6周複查甲功，然後再評價是否可以停藥。

甲狀腺自身抗體陽性的婦女有發生産後甲狀腺炎的風險，因此，懷孕前、妊娠期和分娩後的左旋甲狀腺素劑量可能完全不同，且産後應繼續監測甲狀腺功能至少12個月。

總之，妊娠甲減和亞臨床甲減對妊娠結局及胎兒的危害較大，因此，積極治療對于保障母嬰健康，減少新生兒出生缺陷和提高兒童的智力水平具有重要的意義。

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