導讀：胡希恕經方醫學體系認為六經源自于八綱，而六經的本質是三個病位、兩個病性構成的，其中兩個病性即是陰陽。臨床辨證遵循“先辨六經，再辨方證”的原則，故辨别陰陽是我們辨證的首要任務之一，那麼應該從哪些方面辨别陰陽？本期為大家分享辨别陰陽的五個要點。

辨陰陽的重要性

六經來自于八綱。六經的本質是三個病位、兩個病性構成的，兩個病性就是陰陽。從病性角度而言，世間一切疾病，不是陰證就是陽證。所以《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀……”張景嶽在《景嶽全書·傳忠錄》中指出:“陰陽為醫道之綱領”，“凡診病施治，必須先審陰陽”。

陰陽很重要，包括中醫院校第一門課程《中醫基礎理論》開篇講的也是陰陽。《中醫診斷學》中也講辨陰陽。但大家腦海中有辨陰陽的清晰思路嗎？臨床中到底如何辨陰陽呢？

陰陽的本質是寒熱、虛實，實、熱屬陽證，虛、寒屬陰證，陰陽相對抽象，寒熱、虛實較為具體，所以臨床上辨陰陽就落在辨寒熱、虛實上面。隻要把寒熱、虛實辨别清楚，陰陽就清楚了。《景嶽全書·傳忠錄》又曰:“六變者，表、裡、寒、熱、虛、實也，是即醫中之關鍵，明此六者，萬病皆指諸掌矣……明此六變，明此陰陽，則天下之病，固不能出此八者”。強調了辨别寒熱、虛實的重要性。

既然陰證多虛、多寒，陽證多實、多熱，完全可以通過辨寒熱、辨虛實，達到辨陰陽的目的。在我們之前講的《經方辨治六步法》中，說過隻要辨清楚了寒熱、虛實，陰陽就明确了。但辨寒熱更重要還是辨虛實更重要呢？我們常以張飛和林黛玉分别作為陽證和陰證的代表。張飛和林黛玉的根本區别在哪裡？

張飛長的高大魁梧，聲音有力，脈是長大有力的，所以張飛是一個實證、陽證。林黛玉長得嬌弱，形體瘦、弱不禁風，脈是沉弱無力的，林黛玉是一個虛證、陰證。假若張飛和林黛玉兩人一起外出淋雨着涼，回來都感冒了。外邪是一樣的，不同點表現為他們的正氣不同。張飛的正氣相對充足，所以正邪交争而有力，就是一個陽證。在表是太陽病、入裡是陽明病；林黛玉的正氣不足，正虛無力抗邪，表現為陰證，在表是少陰病、入裡是太陰病，治法需要扶正祛邪。這是它們的不同。

就像一個國家A侵略另外一個國家B，國家B要奮起抗争，戰争首先發生在邊境線。假若國家B實力足，戰争就比較激烈（正邪交争有力），在邊境線（表證）的戰争就會持續一段時間。如果國家B實力弱，敵人将很快攻破防線（正虛無力抗邪），由邊境線直入腹地，類似于邪氣由表入裡。

虛證、實證，強調的是正氣虛、正氣實。正氣虛，無力抗邪，就是個虛證，需要扶正祛邪。正氣實，正邪交争有力，就是個實證，治療不需要扶正，單純祛邪即可。因此正氣的虛實決定了是虛證還是實證。

虛證的時候正氣不足，無力抗邪，症狀反應表現為機體功能沉衰不足，表現為寒證而喜暖，比如林黛玉體質的人，氣血不足，陽氣虛不能溫煦，平素就惡寒，比一般人穿的厚，喜歡溫暖的環境，喝熱水舒服。實證的時候正氣足，正邪交争有力，症狀反應表現為機體功能亢奮有餘，表現為熱證而惡熱，比如張飛體質的人，正氣壯實，陽氣足，不怕冷反惡熱，穿的少，脾氣暴躁，喜歡寒涼環境，喜歡喝冷飲。

寒證并不是因為感受了寒邪，而是正氣虛，熱證也不是因為感受了熱邪，而是正氣足。虛證→寒證，虛證、寒證→陰證；實證→熱證，實證、熱證→陽證。所以虛實決定了寒熱，虛實比寒熱更重要。所以張飛、林黛玉的根本點在于前者為實證（正氣足）、後者為虛證（正氣虛），決定了前者是陽證、後者是陰證。

辨陰陽的五個要點

扶陽學派重視溫陽，善用姜桂附。扶陽學派的最核心的知識點就是辨别陰陽，扶陽學派對于辨陰證辨陽證論述是最為詳細的。因此基于扶陽學派的認識，我們提出了辨陰陽的五個要點，也是辨陰證、辨陽證的診斷标準。

鄭欽安曰：

陽虛病，其人必面色唇口青白無神，目瞑倦卧，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒，口吐清水，飲食無味，舌青滑，或黑潤青白色，淡黃潤滑色，滿口津液，不思水飲，即飲亦喜熱湯，二便自利，脈浮空，細微無力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮，種種病形，皆是陽虛的真面目，用藥即當扶陽抑陰。

陰虛病，其人必面目唇口紅色，精神不倦，張目不眠，聲音響亮，口臭氣粗，身輕惡熱，二便不利，口渴飲冷，舌苔幹黃或黑黃，全無津液，芒刺滿口，煩躁谵語，或潮熱盜汗，幹咳無痰，飲水不休，六脈長大有力，種種病形，皆是陰虛的真面目，用藥即當益陰以破陽。

上述兩段是描述辨陰證、陽證比較全面的，陽虛病就是陰證，陰虛病就是陽證。為了更直觀一些，給大家凝練了下面的表。主要從望診、有無口渴、二便、舌診、脈診五個方面來整體确定陰證陽證，就比較全面了。

結合張飛和林黛玉的形象，能夠幫助我們理解。張飛是陽證的代表，林黛玉是陰證的代表，前面講過陰陽的根本區别在于陽證者正氣實，陰證者正氣虛。這裡的正氣更多指的是陽氣。

林黛玉正氣虛、陽氣虛，在望診上表現為虛弱而惡寒的特點，沒有精氣神。因為正氣虛，氣血虛且寒則氣血凝泣不行，表現為面色唇口青白無神，精氣神弱而困倦，目瞑倦卧，聲低息短，少氣懶言，陽氣虛弱不能溫煦則身重畏寒。陽氣虛則惡寒，機體功能沉衰不足，消化功能也不足，表現為飲食無味，大家想夏季下一場雨，地面很快就幹燥了，因為熱能傷津、消耗津液，冬季寒冷，下一場雨，地面濕漉漉的能持續更長的時間，陽虛有寒不僅不能消耗津液，反而陽虛則水飲内生，表現為口吐清水，不思水飲，即飲亦喜熱湯。陽氣有溫煦和固護收攝功能，陽虛在體表不能溫煦而惡寒、不能固攝則陽虛自汗，陽虛在裡不能收攝而二便自利，表現為大便便溏、腹瀉、甚至下利清谷，小便清長而尿頻。寒主收引，寒則氣血凝滞而不行，表現為肢冷、爪甲青、腹痛囊縮、喜暖喜按。舌診上，因為陽虛則水飲内生，全身水分多，表現在口腔則口吐清水、不思水飲，在二便上水分多則便溏、尿頻，二便利除了陽虛的原因，還有水分多的原因。在舌診上則表現為舌體胖大而水分多，所以不管舌苔顔色是青、黑、白、黃，舌苔都是潤滑而水分多，在四肢上則可有水腫表現。在脈診上，因為正氣虛，所以脈沉取必然無力，表現為細微無力，即使脈浮，也是浮空的特點，空就是正氣虛、不足。

陰證的對立面就是陽證，所以陰證、陽證可以對應起來看，陰證的症狀，反過來就是陽證。如張飛正氣實、陽氣旺，氣血流通快，在望診上表現為面目唇口紅色，精氣神足而亢奮，表現為精神不倦，張目不眠，聲音響亮，口臭氣粗，煩躁谵語。陽氣足則熱，熱能傷津耗液，表現為熱盛津傷，在口腔表現為口渴飲冷，飲水不休。整體為熱盛津傷，同樣大腸、小腸也是津傷不足，大腸津液少則便難，小腸津液少則小便無源而小便少，甚則赤少而熱痛。氣道津液少則幹咳無痰或黏痰。陽證則機體功能亢奮，身體輕快，所以很多醫案都描述，陽亢的時候除了脾氣暴躁，往往還有神志異常亢奮、神昏谵語、登高而歌、棄衣而走、毀物打人、力大過于平常，都是陽證時候身體輕快、能夠超常發揮的表現。而陰證的時候，機體功能沉衰不足，且多水飲，故而身體沉重。舌診上，機體為熱盛津傷，故舌苔無論黃、白、黑，必然舌苔幹燥，全無津液，芒刺滿口。因為正氣足，正邪交争有力，故脈診上六脈長大有力。

辨陰證、辨陽證很重要，陰陽辨證不能出錯，一旦辨證出錯，你的治法就是南轅北轍，不僅無效，反而會加重病情甚至危及生命。所以張景嶽說：傷寒綱領，惟陰陽為最，此而有誤，必緻殺人。陳修園則謂：良醫之救人，不過能辨認此陰陽而己；庸醫之殺人，不過錯認此陰陽而己。所以當良醫還是當庸醫，就看能不能明辨陰陽了。

有諸内者，必形諸外。陰證的症狀表現，本質是虛、寒在望聞問切四個維度上的不同表現，治法以溫陽為代表，如姜、桂、附、吳茱萸為代表的方劑。陽證的症狀表現，本質上是實、熱在望聞問切四個維度上的不同表現，治法以祛邪、清熱為主，如生大黃、生石膏等為代表的方劑。

辨陰證、陽證需要整體來看，主要辨證點是望診、口渴與否、二便、舌、脈五個要點，通過這五個要點，基本上能夠辨清楚陰證和陽證了。陰證陽證的辨證共用這一個診斷标準。

陰證的本質是虛證、寒證，陽證的本質是實證、熱證，因此辨陰陽的五個要點實際上辨虛實、寒熱。我們分析之後，發現虛實決定了寒熱，虛實處于更重要的地位，因此臨床上要重視辨虛實，而虛實強調的是正氣的虛實，不是邪氣的虛實。

虛實之要莫逃乎脈，因此脈診沉取有力無力就比較關鍵了。脈沉取有力者為實，脈沉取無力者為虛。其次，舌診上面，舌苔的黃白并不重要，重要的是舌苔的潤燥，也就是水分越多表現為潤苔、膩苔、滑苔，則陰證可能性更大，水分越少表現為苔幹燥的，陽證的可能性更大。當然辨陰陽需要整體來看，一定把五個診斷要點整體來看，隻有這樣才不會出錯。所以仲景的第7條、第11條隻是給我們提供了一個思路，實際上并不能僅憑有無發熱、是否欲得衣而确診。

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