近年來，心腦血管疾病已成為人類死亡的首位病因。究其緣由，與高脂血症、高血壓、糖尿病等慢性疾病的增加密切相關，尤其是高脂血症，是心腦血管疾病的主要危險因素。因此，控制好血脂，是降低心腦血管疾病風險的主要措施，但部分患者雖然将血脂控制在了正常範圍，依然發生了心肌梗死、腦梗死等心腦血管事件。那麼，血脂控制在什麼範圍，才能最大限度降低心腦血管疾病的發生風險呢？接下來，醫學莘将告訴您答案。

血脂種類衆多，包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯等。每一項指标都有明确的正常範圍，高于正常範圍，均會對血管造成損害；但血脂的控制并非降到正常範圍就萬事大吉，部分指标雖然在正常範圍，依然會對身體造成一定程度的損害，低密度脂蛋白膽固醇就是其中的代表。以穩定性心絞痛患者為例，穩定性心絞痛是由于冠脈存在固定的狹窄，在心肌氧供需求顯著增加時，狹窄的冠脈不能為心肌提供充足的血供，以緻心肌缺血缺氧，引起胸骨後或心前區疼痛，但在休息後或口服硝酸甘油後，心絞痛常可緩解。對于單純高脂血症患者而言，将低密度脂蛋白膽固醇控制在3.4mmol/L以下即可，但對于穩定性心絞痛患者而言，這個降脂目标卻遠遠不夠，若以3.4mmol/L以下作為降脂目标，穩定性心絞痛可能逐步進展為不穩定性心絞痛，甚至心肌梗死。因此，對于不同的患者，低密度脂蛋白膽固醇的控制目标不一樣。

為什麼低密度脂蛋白膽固醇如此特殊呢？這需要從它的損害機制講起。低密度脂蛋白膽固醇有一個特殊稱号：壞膽固醇。之所以會被冠以如此惡名，是因為它是損害動脈内膜的主要危險因素，它通過将膽固醇轉運至動脈内膜下，加速動脈粥樣硬化的發生發展，從而增加心肌梗死與腦梗死等疾病的發生風險。人體為了平衡低密度脂蛋白膽固醇對血管的影響，賦予了另一位血脂成員一項特殊功能，這位成員就是高密度脂蛋白膽固醇，他的特殊功能就是将膽固醇從血管内膜下轉運至肝髒進行代謝，減輕對血管的損害，因此被冠以”好膽固醇“這一榮譽稱号。壞膽固醇與好膽固醇對膽固醇的轉運處于平衡狀态時，不會對血管産生太大影響，但如果壞膽固醇升高和（或）好膽固醇降低，對血管的損害則可進行性加重；其次，如果血管内膜已經被破壞，或存在其它損害動脈内膜的高危因素，如高血壓、糖尿病、吸煙等，即使壞膽固醇與好膽固醇的水平均位于正常範圍，這種平衡也難以維持，通常需要将壞膽固醇控制在更低水平，才能降低對動脈内膜的損害。

那麼，更低水平究竟是多少？低密度脂蛋白膽固醇的合适水平為低于3.4mmol/L，相關研究發現，對于有心腦血管疾病風險的患者，低密度脂蛋白膽固醇每降低1.0mmol/L，主要心血管事件的相對危險性會降低20%。針對不同的患者，低密度脂蛋白膽固醇又分為三個目标範圍，分别為低于1.8mmol/L，低于2.6mmol/L，低于3.4mmol/L。

• 如果已經發生了動脈粥樣硬化性心血管疾病，如心絞痛、急性冠脈綜合征、腦卒中、短暫腦缺血發作等，此時不應以3.4mmol/L以下作為降脂目标，為了降低心血管事件再發風險，應将低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下，以實現對膽固醇的逆轉運，進一步減少對動脈的損害。那麼問題來了，如果低密度脂蛋白膽固醇已經控制在1.8mmol/L以下該怎麼辦呢？如果已經控制在1.8mmol/L以下，依然發生了心血管事件，說明該降脂目标依然存在風險，在原數值上至少應再降30%。對于低密度脂蛋白膽固醇嚴重偏高的患者，短期内控制在1.8mmol/L以下難度相當大，此時可先以“原數值的50%”作為降脂目标。

• 壞膽固醇的另一個降脂目标為2.6mmol/L，那麼，哪些患者需要控制在該目标範圍呢？2.6mmol/L以下主要适用于危險分層為高危的患者。高危患者主要包括三類人群：（1）總膽固醇≥7.2mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥4.9mmol/L；（2）40歲以上的糖尿病患者；（3）未來10年動脈粥樣硬化性心血管疾病發生風險≥10%的患者，這類患者通常合并高血壓，2-3個危險因素，危險因素主要包括吸煙、高密度脂蛋白膽固醇降低、男性≥45歲或女性≥55歲等。這三類患者雖然未發生過主要心血管事件，但這些高危因素的存在，會增加心血管事件發生風險，因此需要将低密度脂蛋白膽固醇控制在較低水平，即2.6mmol/L以下，以降低相應風險。
• 除此之外，其餘患者将低密度脂蛋白膽固醇控制在3.4mmol/L以下即可。

那麼，降低密度脂蛋白膽固醇用什麼藥好呢？他汀類藥物。目前常用的他汀有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀等。他汀類降脂藥通過抑制膽固醇的合成、增加低密度脂蛋白的分解，可使壞膽固醇至少降低25%，最高降幅可達50%，療效顯著且獲益明确。他汀的另一個作用是穩定動脈斑塊，因此也适用于動脈粥樣硬化及斑塊形成的患者，長期服用可顯著降低心肌梗死、腦梗死等心血管事件的發病風險，但使用他汀時需注意：

• 起始劑量建議選擇中等強度他汀，如每日服用10-20mg阿托伐他汀，或每日服用5-10mg瑞舒伐他汀等，該劑量範圍的他汀有利于降低肝功能異常、肌肉損害、新發糖尿病等不良反應發生率。療效欠佳時，建議聯用膽固醇吸收抑制劑：依折麥布。二者聯用不會增加他汀的不良反應，且可使低密度脂蛋白膽固醇的降幅進一步增加18%。

• 不同的患者對他汀的耐受性不同，部分患者在使用期間可能出現上述不良反應，因此，用藥後應注意有無相關症狀，并定期監測相關指标。主要包括監測轉氨酶（ALT與AST），以早期發現有無肝功能異常，高于三倍正常上限時應停藥；注意有無肌肉疼痛、無力、壓痛等症狀，并定期監測肌酸激酶（CK），以了解有無肌肉損害，重者應停藥，以預防橫紋肌溶解；注意監測空腹血糖與糖化血紅蛋白，以了解有無新發糖尿病的出現，血糖異常時，可通過控制飲食與增加運動降低血糖，必要時應啟動藥物降糖。
• 對他汀不耐受的患者，可采取四種方法減輕不良反應：（1）更換另一種他汀；（2）适當減少他汀用量；（3）隔日服用他汀；（4）更換為非他汀類藥物。對于出現可能危及生命的不良反應時，如急性肝衰竭、橫紋肌溶解等，隻能停藥。
• 在用藥期間，應同時控制飲食，少吃富含膽固醇與飽和脂肪酸的食物，适當增加富含植物固醇與可溶性膳食纖維的食物，适當運動、戒煙限酒等，更有利于血脂的控制。

需要注意的是：降血脂的同時，還應同時控制好心腦血管疾病的其它高危因素，如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等，才能進一步降低心肌梗死、腦梗死等發病風險。

綜上，為了降低心血管事件風險，不同的患者需将低密度脂蛋白膽固醇控制在不同的範圍：發生過心絞痛、急性冠脈綜合征、腦卒中、短暫腦缺血發作等疾病的患者，應将低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下，若已位于1.8mmol/L以下，應在原數值上應再降30%，嚴重偏高的患者，可先以“原數值的50%”作為首要降脂目标；總膽固醇≥7.2mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥4.9mmol/L、40歲以上的糖尿病患者、未來10年發生動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險≥10%的患者，應控制在2.6mmol/L以下，其餘患者控制在3.4mmol/L以下即可。因此，血脂的控制不能一概而論，否則發生心腦血管疾病的風險依然較高。

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