腫瘤相關性腸梗阻

腫瘤相關性腸梗阻，又稱惡性腸梗阻，其定義為原發性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻。晚期腫瘤合并惡性腸梗阻的發生率約為5％—43％。最易出現惡性腸梗阻的前三位腫瘤分别為卵巢癌、結直腸癌、胃癌。多數惡性腸梗阻發生于無法治愈的腫瘤晚期或者終末期，臨床治療十分困難。需要引起足夠的重視。

一、惡性腸梗阻的病理生理

正常人體分泌的消化液由腸道透過黏膜的吸收維持腸腔内“分泌一吸收”的平衡。惡性腸梗阻發生後，腸腔内“分泌一吸收”失去平衡，液體在腸腔内聚集并引起腸腔擴張。擴張的腸腔吸收能力下降、分泌能力增強，形成“分泌一擴張一分泌”的惡性循環。由于腫瘤相關性原因，腸内容不能順利通過整個腸道，腸道運動的協調性同時也出現障礙，進一步加重腸道的擴張。梗阻腸道的“分泌—擴張一運動”引發惡性腸梗阻的諸如腹脹、惡心、嘔吐、腹痛等一系列症狀。長期的腸腔内壓力升高也可造成腸壁血運障礙，誘發腸壁水腫、壞死、穿孔等并發症。同時梗阻局部細菌繁殖，腸道屏障損壞，腸菌群發生縱向移位，細菌毒素入血、誘發感染、中毒。

二、惡性的分類

惡性腸梗阻的原因包括惡性腫瘤占位直接引起機械性腸梗阻和腫瘤相關功能性腸梗阻。惡性機械性腸梗阻多由腫瘤的占位效應所引起，也可由抗腫瘤治療所引起。梗阻部位多見于小腸，約占50%；其次為結腸，約占30%；也有部分患者同時出現結腸及小腸梗阻，約占20%。這部分患者多由惡性腫瘤廣泛侵犯、播散而來，在三者中預後最差。惡性腸梗阻的梗阻部位可單發，也可多個。腸腔外占位由原發腫瘤、腸系膜和網膜轉移竈、腹腔或盆腔粘連、放療後纖維化等所緻；腸腔内占位為原發腫瘤或轉移癌腔内生長、及惡性腫瘤沿腸壁環形生長；腸壁内占位為惡性腫瘤沿腸壁内部縱向生長所緻。抗腫瘤治療，如放療或手術後出現的腸粘連、腸道狹窄，腹内疝，糞便嵌頓等，也是引起惡性機械性腸梗阻的常見原因。

惡性功能性腸梗阻又稱動力性腸梗阻，指非腫瘤占位效應直接導緻的腸梗阻。多由腫瘤浸潤腸系膜、腸壁肌層，腸道神經叢所緻。包括副癌綜合征性神經病變、慢性假性腸梗阻(CIP)、麻痹性腸梗阻、化療藥物神經毒性作用等。

三、惡性腸梗阻的診斷與評估

惡性腸梗阻的診斷并不困難，要根據病史、臨床表現和影像學檢查等綜合進行診斷。患者既往存在惡性腫瘤病史，或者有惡性腫瘤腹部手術史，放療或者腹腔内灌注化療等腫瘤治療史；有着間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等症狀，伴或不伴肛門排氣或排便；腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失；腹部CT或X線腹部平片可見腸腔明顯擴張和多個液平面 圖1。

一旦明确惡性腸梗阻，需進行細緻的臨床評估，以明确預後，指導進一步的臨床治療。惡性程度的評估可分為腫瘤本身的評估及對患者全身評估兩個方面。腫瘤本身的評估需借助病理學及影像學手段，了解病理組織學及分化程度、病竈部位、浸潤情況等。梗阻部位近口側者（十二指腸、小腸梗阻）多見間歇性嘔吐，嘔吐物可見膽汁且無臭味。糞便樣嘔吐物多提示結腸梗阻。臍周劇烈疼痛，間歇時間短者提示小腸梗阻。結腸梗阻則疼痛較輕，間歇時間較長。排便和排氣消失提示完全性腸梗阻，不全性腸梗阻可間歇排便。間歇性水樣便系因腸道細菌導緻糞便液化。系統評估則包括對患者惡心嘔吐，排便排氣消失等消化道症狀的評估，及對血生化、電解質等血液學指标的評估。還包括對患者的營養狀态，體力活動狀态，以及心理活動狀态的評估。

四、惡性腸梗阻的治療

惡性腸梗阻的主要冶療方法可分為手術治療及非手術治療兩種方式。手術治療包括腫瘤根治術，腫瘤減積術（腸段切除），腫瘤姑息術（腸段吻合；腸造瘘），纖維粘連松解術等術式。适用于單節段梗阻，無大量胸腹水及廣泛腹腔轉移，生命體征平穩，營養狀态好的患者。對于局限腫瘤單發病竈機械性腸梗阻者，清除手術視野内全部病竈。可延長生存時間，為化療創造條件。對于腫瘤非局限性單部位機械性腸梗阻，化療非敏感荷瘤者，切除梗阻部位腸段及其病竈，可減少腫瘤負荷，疏通梗阻腸道，為進一步治療的實施提供保障。對于腫瘤病竈局部嚴重浸潤單部位機械性腸梗阻者，局限期或非局限期化療非敏感荷瘤者，非切除梗阻部位腸段及其病竈，腸道旁路術或腸造瘘，達到疏通腸道的目的。而原發病竈根治術、腹部放療、腹腔灌注化療導緻腹腔纖維化引起腸梗阻，可行粘連松解術以處理。

對于一般情況差、高齡、腹腔廣泛轉移、大量腹水、既往曾行腹腔或盆腔放療等無法進行手術的患者，需采取保守治療。這部分患者應慎用化療藥物，禁食水，胃腸減壓，防治感染，規律灌腸。對于完全性腸梗阻不能進食的患者，要注意腸外營養支持，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。同時，生長抑素類似物可以抑制胰腸消化液分泌、胃酸分泌、減少内髒血流、增加水電解質的吸收，可明确改善患者預後。

腸梗阻的CT改變

參考文獻：

1. Krouse RS.Surgical palliation of bowel obstruction. Gastroenterol Clin N Am,2006;35:143-151.

2. 馮威健《 NCCN 姑息治療臨床指南 (2011 版)》解讀. 中國全科醫學: 醫生讀者版, 2011, 4(4): 10-12.

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