保險理賠各種騙局?今天，我們來看一個理賠案例，這個客戶我們簡稱P女士，個體戶為了讓大家好理解案例，首先我帶大家從時間線上我們做一個梳理，現在小編就來說說關于保險理賠各種騙局?下面内容希望能幫助到你，我們來一起看看吧!

保險理賠各種騙局

今天，我們來看一個理賠案例，這個客戶我們簡稱P女士，個體戶。為了讓大家好理解案例，首先我帶大家從時間線上我們做一個梳理。

重要時間線梳理

（1）2013 平安投保分紅型重疾 15萬保額

（2）2016 人保投保重疾 20萬保額

（3）2017 太平投保重疾 20萬保額

（4）2018.4.10 人保壽險投保無憂人生 重疾

（5）2018.5.11 客戶參加了人保壽險組織甲狀腺體檢活動，在宣威立康醫院進行B超檢查，該檢查報告為：甲狀腺雙側葉結節，其中甲狀腺右側葉大小48*1.5*1.3CM，左側葉大小4.6*1.3*1.0CM （客戶表示本次體檢材料自己未收到，直接交給了保險公司）

（6）2018.8.19 陽光投保臻欣 重疾

（7）2018.8.25 華夏投保常青樹 重疾

（8）2018.8.27 人保壽險投保無憂人生 重疾

（9）2018.8.27 平安投保平安福18 重疾保額36萬

（10）2018.9.1 新華投保 多倍 重疾

（11）2018.9.19 太保投保 金諾人生 重疾 50萬

（12）2018.9.26 生命投保 倍健康 重疾 30萬

（13）2018.9.28 泰康投保 樂福2018 重疾

（14）2018.12.4 生命投保 倍健康（19版） 重疾 20萬

（15）2018.12.27 泰康在線 重疾

（16）2019.1.17 華夏 投保常青樹、投保人豁免 重疾

（17）2019.1.26 工銀 禦享人生 重疾

上述18年後購買保險金額合計4125535元，年交保費13萬；從18年5月參加人保壽險的體檢後，先後在9家保險公司投保重疾險。對于18-19年這麼頻繁買保險原因，P女士的解釋是：因為其收入豐厚，經業務員介紹，考慮通過購買保險的方式養老，故在2018年至2019年初集中購買多份保險。

筆者評述：如果想要通過購買保險的方式養老不是應該用年金險之類的産？購買重疾險養老，這個想法是不是有點誇張？

（18）出險時間：2019.6客戶騎電動車摔傷在宣威市中醫院檢查時發現異常，後原告到昆華醫院進一步檢查确診為甲狀腺癌。

（19）常規理賠情況：2013年平安重疾理賠15萬，2016年人保重疾賠付20萬

筆者評述：注意這個時間點，13年與16年購買的保險都已先行賠付，這兩個時間透露一個訊息，《保險法》第十六條，不可抗辯條款。

（20）瑕疵理賠情況：

1. 生命人壽：2019年8月15日出具了理賠決定通知書，以投保人故意不履行告知義務，保險人對合同解除前發生的保險事故不承擔賠償或給付保險金的責任，并不退還保險費為由終止了保險合同，不退還保險費也不支付保險金；

2.平安人壽：2019年8月30日，平安保險公司出具理賠決定通知書：解除P1600000311529696保險合同，歉難給付保險金，歉難退還保險費，經審核，被保險人投保前存在疾病病史，投保人在投保時未如實告知，嚴重影響了本公司承保決定，按照《中華人民共和國保險法》第十六條作出上述決定。理賠決定通知書2019年9月3日郵寄送達P女士，2019年9月7日簽收。

3.太保：2019年8月16日作出理賠決定通知書，依據《保險法》第十六條，不承擔保險合同保險金給付責任，不退還保費，終止保險合同。

4.除華夏外，其餘公司裁判文書網未體現理賠結論（華夏2021年進行起訴）

時間線小結：

客戶P女士在18年5月參加人保壽險體檢後，在18年8月-19年1月半年時間内瘋狂在9家保險公司投保重疾險，保額合計400餘萬，年交保費13萬；随後于2019年6月騎車摔倒，在體檢中查出甲狀腺癌。

理賠情況：18年前購買的保單中，13年，16年平安、人保産品已理賠，保額合計35萬。18年後購買産品理賠情況，裁判文書網未全面查詢到，已查詢到信息，生命2張保單拒賠，平安保單拒賠，華夏保單拒賠，太保保單拒賠，且都已客戶故意不如實告知為由拒賠，故意理由有二：

1.客戶在人保活動時體檢報告未上交，體檢報告顯示甲狀腺結節

2.在每家保險公司投保時未提及同業高度密集的投保情況

客戶不滿理賠結論，故客戶先後進行了5場官司（生命由于兩張保單在兩個地市購買，所以在兩個地市法院分别起訴）

起訴時間點小結：

1.平安二審（一審未提供材料）

立案時間：2020年4月21日（昆明）

宣判時間：2020年9月18日

2.生命人壽

一審受理時間：2019年10月9日（曲靖）

一審宣判時間：2020年3月2日

二審立案時間：2020年4月21日

二審宣判時間：2020年7月7日

二審立案時間：2020年6月23日（昆明）

二審宣判時間：2020年9月18日

3.太保壽險

一審受理時間：2019年10月11日（昆明）

一審宣判時間：2019年12月19日

二審立案時間：2020年5月22日（昆明）

二審宣判時間：2020年8月21日

4.華夏人壽

一審立案時間:2021年3月10日（曲靖，撤訴）

一審撤訴時間:2021年4月22日

接下來，我們通過細節來看看法院對于這個案子的審判思路

一審情況：

太保一審

争議點：

1、原告是否履行如實告知義務；

2、被告是否應履行給付保險金的義務

法院判決思路：

1.本院認為，《中華人民共和國保險法》第十六條規定，訂立保險合同，保險人就保險标的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。首先，根據庭審舉證質證可以證實2018年5月11日的體檢是中國人民人壽保險股份有限公司組織的，體檢結果由醫院直接交給了保險公司，并未交給原告，原告對體檢結果并不知曉。《保險法》規定的如實告知義務，其前提應是投保人或被保險人知曉而未履行告知義務，對于不知曉的内容不存在告知義務。

被告認為原告對自己的體檢結果應當知曉，此次體檢是其他保險公司組織，并非原告自己進行，結果也未交給原告，原告不知曉也屬常理，且原告在2019年因甲狀腺疾病住院治療，最終才确定是甲狀腺惡性腫瘤，如原告早知自己的疾病狀況，一年之後才治療也不符合常理。故對于甲狀腺方面的疾病，原告在投保時并不知曉，不存在要履行如實告知義務。其次，對于向其他保險公司投保的情況，原告在向被告投保時已向其他保險公司投保過，該問題列在投保單基本告知事項的第一項，原告陳述投保時業務員沒有詢問，但原告在投保單上簽字确認，對于投保單上記載的内容負有閱讀了解并如實告知的義務，但原告并未履行其義務，确實存在未如實告知在其他保險公司投保的情況。（客戶有不如實告知情況，針對甲狀腺結節未告知法院不認，同業多張投保未告知，法院認同）

2.如前所述，原告确實存在未如實告知在其他保險公司投保的情況，但法律并未禁止在多家保險公司投保，且被告在投保單或保險條款中并未提示在多家保險公司投保對原告向被告的投保會帶來怎樣的影響或後果，況且在多家保險公司投保的事實被告終會知道，原告無需故意隐瞞。

其次，被告作出拒賠通知，已明确表示解除合同，不予支付保險金，在其後又收取了原告的下一期保費，被告認為是原告未辦理解除手續，系統未變更自動收取的。本院認為，正是基于原告不同意解除合同才引發的本案訴訟，收費系統是被告自己建立使用的，如何變更如何管理應由被告自行處理，被告卻将系統未變更的責任推由原告承擔，要求原告不同意解除合同還要辦理解除合同的手續，無事實和法律依據，其抗辯理由不能成立。被告作出拒賠在前，收取保費在後，從法律後果上看，其後一個行為已經改變了前一個行為，收取保費表明被告願意繼續履行合同，故雙方之間的保險合同并未解除，應繼續履行。（保險公司已經解約但是收取了續期保費發生了問題）

判決：保險公司理賠50萬，客戶勝訴

筆者評述：太保的一審是四個起訴案例中，唯一一個一審保險公司就敗訴的案例，重點原因是保險公司在解除合同後還收取了客戶的續期保費，這個也是很多保險公司系統的一個漏洞，這個漏洞在法律面前是一個緻命漏洞

生命一審（曲靖法庭）

法院判決思路：

1. 對此，原告陳述其未收到體檢報告，被告亦未提交證據證實原告在訂立合同時已經知悉自己患有甲狀腺結節的病史，故針對原告患有甲狀腺結節的事實其确實不存在未如實告知的情形

2. 但原告在進行上述體檢時，針對檢查内容、項目理應知情，且其參加上述體檢距投保之時未超過五年，但原告在投保時，針對被告提供的《個人保險投保單》中問題及健康告知事項“C8、最近五年内，是否曾經作下列之一的檢查，有無異常？核磁共振、心電圖、胃鏡、纖維結腸鏡、氣管鏡、CT、超聲波、X光、眼底檢查、腦電圖、肝功能、腎功能、病理活檢及其他特殊檢查”，其與被保險人均勾選“否”。（客戶投保告知有瑕疵，應當告知有檢查）

3. 原告在與被告簽訂保險合同之前，确實在多家保險公司投保了重大疾病保險，但其在投保時，針對被告提供的《個人保險投保單》問題及健康告知事項“C1、您是否正在申請或已經擁有任何保險公司的保險合同？若是，請說明承包公司、保險品種、保險金額總和、因被保險死亡給付的保險金總和、住院每日補貼日額及保險合同生效日期。”，原告及被保險人均勾選“否”（多家投保告知選擇否，告知瑕疵）

判決：保險公司勝訴，案件受理費4300客戶支付

一審小結：

4家公司都打了一審，生命（昆明法庭）、平安這兩家一審未尋找到判決文書，但是通過二審記錄可看出一審均判客戶敗訴；總結4家一審，3場訴訟保險公司勝訴（生命、平安），1場訴訟客戶勝訴（太保）

二審情況：

平安二審

法院判決思路：

1. 上訴人雖于2018年5月11日參加過中國人民人壽保險股份有限公司組織的體檢，但體檢結果由醫院直接交給了保險公司，并未交給P女士，P女士對體檢結果并不知曉，故對于其甲狀腺方面的疾病，P女士在投保時并不知曉，不存在要履行如實告知義務（因為客戶不知道18年5月體檢結果，所以不用告知）

2. 雖然上訴人在投保時确實未告知在其他家保險公司投保的事實，但該事實與被保險人投保時未如實告知的疾病不同，并未增加保險标的的風險，并不會對保險事故的發生有決定性影響，且并非一定會對保險人是否決定承保産生影響。而人身保險合同的立法目的是最大限度的實現對被保險人的救濟，體現立法對人的生身體健康的尊重。人身保險合同所保護的内容是人的生命、身體完整、健康，是無價的且無法用金錢來衡量，即使被保險人獲得多個保險人的賠償，也無法填補被保險人的損失，故人身保險合同應是允許被保險人重複保險，獲得多重給付的。且我國法律對于購買人身保險的份數并無限制性規定。

判決：客戶勝訴，平安理賠36萬

生命二審（昆明法庭）

與平安二審觀點一緻，且審判官一樣，審判時間相同（與平安一審地址相同，均在昆明西山區法院）

判決：客戶勝訴，保險公司理賠30萬

太保二審

法院判決思路：

1. 被上訴人在投保時确實未告知在其他家保險公司投保的事實，但該事實與被保險人投保時未如實告知的疾病不同，其未增加保險人的風險，并不會對保險事故的發生有決定性影響，且法律并未禁止在多家保險公司投保，故上訴人以此拒賠的理由不成立。（與平安二審一個思路）

2. 《最高人民法院關于适用若幹問題的解釋（二）》第七條規定：“保險人在保險合同成立後知道或者應當知道投保人未履行如實告知義務，仍然收取保險費，又依照保險法第十六條第二款的規定主張解除合同的，人民法院不予支持。”上訴人作出理賠通知表示以被上訴人未履行如實告知義務為由解除合同，此時上訴人已經知曉被上訴人投保時未如實告知，但在其後又收取了被上訴人的下一期保費，故上訴人主張雙方合同已解除并拒賠的理由本院不予采納。至于上訴人認為因系統未變更自動收取保費，但該系統是上訴人管理使用，系統未及時變更責任在于上訴人，故上訴人的該項抗辯本院不予采納。（保險公司明知未如實告知還收保費）

判決：維持原判，客戶勝訴，太保理賠50萬

生命二審（曲靖）

本案中，上訴人P女士與被上訴人富德保險曲靖公司簽訂有書面的保險合同，雙方當事人已形成人身保險合同法律關系，該保險合同合法有效，雙方當事人均應當按照合同約定履行相應的權利義務；但上訴人P女士在投保時對被上訴人富德保險曲靖公司向其詢問的有關問題，沒有作如實回答，足以影響到被上訴人富德保險曲靖公司是否決定承保，其後上訴人P女士在向被上訴人富德保險曲靖公司理賠的過程中，上訴人P女士亦認可其沒有如實回答其在投保之前的體檢情況及向其餘多家保險公司投保的相關情況，被上訴人富德保險曲靖公司對上訴人P女士的理賠申請已作出了明确的拒賠決定，并且被上訴人已經告知上訴人P女士解除本案的人身保險合同，不予退還保險費，對合同解除之前發生的保險事故，不予承擔給付保險金的責任。

即上訴人P女士在本案中請求被上訴人富德保險曲靖公司給付保險金的訴訟請求沒有相應的事實及法律依據，不能成立；一審法院據此依法判決駁回上訴人P女士的訴訟請求并無不當。

判決：保險公司勝訴，案件受理費4300客戶支付

筆者案例總結：

案例梳理完畢，做一個總結：

1.客戶打了4場官司，均進行了二審，在昆明打得二審都赢了（平安、生命）且二審宣判時間相同，二審是改判的，改判的重要原因是二審法院的審判思路是以人為本，首先認可了客戶在人保體檢中體檢材料交給保險公司後不知其體檢結果事實，其次，認為人的生 命是無價的，客戶未告知在多家同業投保行為不會影響其保險事故發生的概率故不會影響保險公司的承保結果。

2.太保一審二審客戶都赢了，主要保險公司輸的原因是解除合同收了保費；保險公司輸的法律依據是《最高人民法院關于适用若幹問題的解釋（二）》第七條規定：“保險人在保險合同成立後知道或者應當知道投保人未履行如實告知義務，仍然收取保險費，又依照保險法第十六條第二款的規定主張解除合同的，人民法院不予支持。”

3. 曲靖生命打了兩次官司客戶都輸了；法院思路均認可上訴人P女士在投保時對被上訴人富德保險曲靖公司向其詢問的有關問題，沒有作如實回答，足以影響到被上訴人富德保險曲靖公司是否決定承保。

4.同樣的保險事故，不同時間買的保險，不同地區的法院，不同的法官會有不同的判決思路

5.最後還是要講一下，這個案子如果一切做好如實告知，就不會有這麼多問題，但是做了如實告知他還能買這麼多保險嗎？這個案子，各位看官如果有耐心看到這裡，說說你的看法，你覺得客戶與保險公司誰騙了誰？

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