當今，一個危險的健康殺手正悄悄在人群中蔓延。它隐藏在冰啤、海鮮等高嘌呤食物中，也躲避在人們的不良生活習慣裡。

　　目前，受累的人群已高達1.2億。它就是痛風的罪魁禍首，高尿酸血症。

　　高尿酸應該這麼定義！

　　正常人的血尿酸值男性約為3.5-7.0mg/dl,女性約為2.5-6.0mg/dl。由于絕經後雌激素水平下降，女性的血尿酸值在絕經期後接近男性。

　　鑒于性别差異，指南與教科書常将高尿酸血症進行分開定義，将男性的阈值定為7mg/dl,女性則為6mg/dl。

　　上海華山醫院風濕科鄒和建教授特别指出，應用兩個标準不僅會引起尿酸值在6-7mg/dl這一灰色地帶的患者診斷不明确，還會造成許多不必要的争議。因此，他建議将高尿酸的定義統一于7mg/dl，即正常飲食情況下，非同日兩次檢測，不分性别、年齡，血尿酸水平超過7mg/dl,即為高尿酸血症。

　　當談到原發性高尿酸血症的成因時，鄒和建教授也有不同的觀點。他提到，随着人們生活質量的提高，比起傳統将腎髒排泌功能降低作為引起高尿酸的主要原因，外源性嘌呤攝入過多是更符合國情、更切實際的原因。

　　誰需要降尿酸？一個口訣就能搞定！

　　由于痛風發作時症狀突出、難以忍受，大多數痛風患者都會在發作期間進行相應的治療。然而，能長期堅持降尿酸者卻很少。

　　哪一類痛風患者需要治療？應如何治療？這是目前治療痛風必須清楚的兩大重點問題。

　　對于降尿酸的指征，國内外各大指南各執己見。美國風濕病學院ACR提出以每年痛風發作2次為指征，而2016EULAR則将年輕患者出現1次典型痛風發作并伴有尿酸增高為标準。

　　那麼，确診為痛風但血尿酸不高者是否要降尿酸？降或不降，目前也有“左”“右”兩派意見。

　　激進派認為高尿酸血症是痛風的主要病理基礎，它不僅會導緻痛風的發生，還可累及人體多個系統，是心血管不良事件的獨立危險因素。因此，應積極地降尿酸治療。一組關于尿酸與腎髒損害的研究也證實了上述觀點。在入選的51例腎功能不全合并高尿酸血症患者中，連續1年聯合降尿酸治療的患者肌酐增長率降低了50%。這就意味着降尿酸治療能緩解腎病發展進程，維持患者腎功能穩定性。

　　而保守派則認為僅有10%的高尿酸血症患者轉變為痛風。“全民降尿酸”不僅給社會帶來了沉重的經濟負擔，也讓服藥者的藥物不良反應發生率上升。而且保守派對高尿酸會增加心血管事件也表示質疑，他們認為獨立的危險因素并不意味着高尿酸與心血管事件有着因果關系。

　　盡管界内争議聲此起彼伏，鄒和建教授用一個簡易口訣便解決了“降不降？怎麼降？”這兩大難題。

　　“降尿酸56789法則”——

　　①對于血尿酸值處于7mg/dl-9mg/dl的患者，應以6mg/dl為初級治療目标；

　　②若合并腎髒損害者則應以5mg/dl為最終治療目标；

　　③以尿酸值在7mg/dl作為治療基準，若尿酸值在8mg/dl并合心血管危險因素，應開始降尿酸治療；

　　④若尿酸值處于9ml/dl或更高，則所有的對象均需降尿酸治療。

　　降尿酸界的三大“名流”

　　1.别嘌醇——歌聲優美，有點殘缺

　　在西方，别嘌醇長期作為降尿酸治療的首選藥物。它能從“源頭”控制尿酸，阻止嘌呤向尿酸的轉化，并能用于腎結石、腎功能不全的患者。

　　然而，别嘌醇的嚴重不良反應，卻讓它在國内的使用廣受争議。在使用别嘌醇的痛風患者中，藥疹發生的概率為2%，其中半數為嚴重藥疹，更有30~50%因嚴重的藥疹而死亡！

　　研究表明，别嘌醇的不良反應特異地與HLA-B5801基因相關。在中國，約有12%的中國人HLA-B5801基因陽性，這也就成為了别嘌醇在中國廣泛使用的最大阻礙。

　　使用說明：

　　任何患者起始劑量不應超過100mg/d；

　　CKD4期患者或者CFR＜30ml/min，劑量減至50mg/d；

　　上述劑量很難控制血尿酸，可每2-5周逐漸增加劑量；

　　GFR≥30ml/min，每2-5周增加100mg；

　　CKD4期以上，每2-5周增加50mg。

　　鄒教授結合别嘌醇的藥物特色，将其比作雙目失明的男高音歌唱家安德烈·波切利。并指出，痛風患者HLA-B5801檢測陰性者，可以将其作為首選。

　　2.苯溴馬隆——略帶憂郁，長青不老

　　苯溴馬隆也是降尿酸治療中的一位強将。它能有效抑制腎小管對尿酸的重吸收而降低血尿酸濃度。

　　藥物特點：

　　強效抑制URAT-1的活性，減少腎小管S1/S3段對尿酸的重吸收，促進尿酸從尿液中排洩；

　　6%經腎髒排洩，可用于血肌酐水平＜356μmol/L和GFR＞20ml/min的腎功能不全患者；

　　偶有胃腸道反應，皮疹等，在中國人群中并未見嚴重肝損傷。

　　（苯溴馬隆能有效減少近曲小管S1/S3段對尿酸的重吸收）使用說明：

　　①中度或嚴重腎功能不足者及孕婦慎用；

　　②服藥時每日同時加服碳酸氫鈉3g，飲水量不小于1.5~2L，以維持尿液中性或微堿性；

　　③高尿酸血症及尿結石患者，其尿液pH值應調節在6.2~6.8；

　　④服藥期間如痛風發作，建議所用藥量減半，必要時可服用秋水仙堿或消炎藥以減輕疼痛；

　　⑤不宜與水楊酸類、吡嗪酰胺類、利尿酸、噻嗪類利尿藥合用。

　　由于苯溴馬隆的不良反應較輕，藥物效果較顯著，适用于沒有腎結石的高尿酸血症患者。鄒教授打趣地将其比作憂郁歌者姜育恒。

　　非布司他——小試牛刀，廣受矚目

　　非布司他因其較高的生物利用度（47%）及雙通道排洩的特性，成為目前頗受好評的一類藥物。此外，輕中度腎功能不全患者無需調整藥物劑量也能使用。

　　然而，國外有研究表明非布司他能增加心血管風險，亦有HLA-B5801陰性患者服藥後出現嚴重藥疹的案例。但這也說明，與别嘌醇不同，非布司他的不良反與HLA-B5801基因表達無關。

　　鄒教授稱，對于無條件檢測HLA-B5801且經濟條件允許（每片售價20元）的痛風患者，它是一個很好的選擇。

　　痛風的預防用藥怎麼吃？

　　鄒教授指出，目前的高尿酸血症患者中，有80%未經規範預防用藥治療。由于用藥初期可出現小範圍的血尿酸波動，甚至誘發痛風發作，因此患者的依從性往往很不理想。

　　預防痛風，最常用的藥物就是秋水仙堿。

　　秋水仙堿的用藥方法：

　　開始降尿酸治療時，首選秋水仙堿0.5mg,qd或bid；

　　或小劑量萘普生250mg，bid；

　　合用質子泵抑制劑；

　　二線用藥：對于使用上述藥物無效者，可采用小劑量激素（潑尼松≤10mg/d）。

　　秋水仙堿治療的三大危險因素：

　　藥物相互作用：與細胞色素P450 3A4/P糖蛋白抑制劑（如比格雷抗真菌藥，大環内酯類抗生素，西咪替丁，地爾硫卓，環孢素等）聯合使用時，藥物劑量需減少（骨髓抑制風險）；

　　肝髒功能不全；

　　腎髒功能衰竭：神經肌病風險。

　　因此，若存在上述危險因素，需降低藥物劑量或更換其他藥物治療。

　　合并腎髒疾病的痛風患者，秋水仙堿的用法如下：

　　CCr 35-49ml/min:秋水仙堿 0.6mg，qd；

　　CCr 10-34ml/min：秋水仙堿 0.6mg，每2-3天1次；

　　CCr ＜10ml/min：禁用。

　　降尿酸的目标值：

　　在2015EULAR關于痛風治療的推薦中引入了TTT（Treat to target）理念，并強調痛風是可以治愈的。

　　推薦強調痛風的治療主要着重于以下兩方面：

　　（1）痛風發作的達标治療；

　　（2）高尿酸血症的達标治療：

　　①尿酸的目标值應持續低于360μmol/L。

　　②對于嚴重痛風（痛風石、慢性痛風關節炎，頻繁發作）者，目标值應低于300μmol/L，以有助于尿酸鹽晶體的快速溶解。

　　值得注意的是，血尿酸因有抗氧化的作用，也不能一味的降得太低，不建議尿酸水平低于180μmol/L。

　　盡管目前對于痛風治療，各界仍然觀點不一。但鄒教授表示，能使患者有效地控制血尿酸，避免痛風發作才是治療的最終目的。因此，掌握診治标準，依不同情況合理用藥，才是醫生最應重視的。

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