病例簡介

患者，女，32歲，辦公室文員，2018-06-07入院；

主訴：胸痛、咳嗽半月餘伴氣促一周；

現病史：患者半月前（2018-5-13左右）無明顯誘因下出現深呼吸時胸骨後疼痛，伴呼吸時咽癢、幹咳，無發熱、盜汗、咯血、胸悶等症狀，未處理。一周後（2018-05-20）症狀未緩解，于當地某三甲醫院門診就診，考慮支氣管炎。予以口服頭孢克肟 0.2g bid、三拗片、銀黃解毒片治療1周，症狀無緩解。2018-05-27再次就診，查WBC 9.41*10^9/L，N 7.50*10^9/L，L 1.32*10^9/L，EOS 0.13*10^9/L，Hb 138g/L，PLT 223*10^9/L。肝腎功能、電解質、出凝血、CRP、ESR、G試驗、T-SPOT、抗核抗體、腫瘤标志物、甲狀腺功能均正常。肺炎支原體IgM陰性，IgG陽性，胸部CT示兩肺散在炎症（影像未見），予頭孢他啶2.0 bid（5.27-6.5），莫西沙星0.4 qd（5.27-6.1）抗感染治療。患者2018.6.1出現活動後胸悶、氣促，伴有低熱，無盜汗、咳痰、咯血等症狀，遂停莫西改阿奇黴素 0.5g qd靜滴（6.2-6.5）。2018-06-05 複查胸部CT，兩肺病竈較前進展（外院影像資料未見）。患者為行進一步診治收住我科。患者起病前無禽類、粉塵、黴菌接觸史。病程中無皮疹、光過敏、關節疼痛、脫發等。自發病來患者精神、胃納可，睡眠佳，輕度乏力，二便無殊，體重無明顯變化。

既往史：否認高血壓、糖尿病等病史。

個人史：否認吸煙、酗酒，否認疫區駐留史，否認毒物、放射性物質接觸史，否認飼養動物，否認生食史。2017年剖腹産手術史。

過敏史：2018-06 靜滴阿奇黴素3天後出現全身散在紅色丘疹，無瘙癢、氣喘、血壓降低等症狀。

婚育史：已婚已育，育有1子，父母及兒子均體健。

月經史：15　5-7/28-32　 LMP 2018-05-14 周期正常，否認痛經史。

家族史：否認家族遺傳病、傳染病、腫瘤病史。

體格檢查: T：36.5℃，HR 87次/分，RR 17次/分，BP 103/70mmHg，SaO2 96%。

神清，呼吸平穩，胸廓無畸形，雙肺叩診清音，雙肺聽診呼吸音清，未聞及幹濕啰音。心律齊，未聞及雜音。四肢脊柱無畸形，活動自如，神經系統檢查(－)。

輔助檢查：

血常規：紅細胞計數:4.62 *10^12/L；血紅蛋白:140g/L；血小闆計數:285 * 10^9/L；白細胞計數:6.69 *10^9/L；中性粒細胞百分比:75.0%；淋巴細胞百分比:15.5%；嗜酸性粒細胞百分比:3.4%，均正常

CRP 1.8mg/L，血沉18mm/H

糞常規、尿常規、肝腎功能、電解質、随機血糖、凝血功能、D-二聚體、細胞免疫、自身抗體均正常

HIV、RPR、丙肝、乙肝均陰性

隐球菌莢膜抗原：陰性

腫瘤指标：胃泌素釋放肽前體:77.1pg/mL；細胞角蛋白19片段:13.9ng/mL；神經元特異烯醇化酶：16.8ng/mL均升高，餘均正常

T-SPOT，A/B：0/0

免疫球蛋白：IgA、IGM、IgE、IgG均陰性。

血氣分析：pH 7.44，PaCO2 34mmHg，PaO2 95mmHg，AB 23.1mmol/L，SB 24.5mmol/L，BE -1.1，SaO2 98%；

特異性IgE：陰性。

入院時胸部CT：

初步診斷

雙肺彌漫性病變

鑒别診斷

患者青年女性，急性起病，臨床症狀主要為咳嗽、氣促，胸骨後疼痛，無發熱、咯血、低熱，血常規、炎性指标正常，胸部影像學見雙肺彌漫性病變，經抗生素抗感染後病情無改善。需要考慮社區獲得性肺炎（CAP）、病毒性肺炎和機化性肺炎（OP）等疾病。該患者符合社區發病，有新出現的咳嗽氣促，胸部CT有新出現的斑片浸潤影，符合社區獲得性肺炎的初步診斷。但經驗性抗感染治療後影像學有加重，需進一步排除肺結核、腫瘤、間質性病變等的可能。社區獲得性肺炎常見病原體包括細菌、非典型病原體、軍團菌，初始治療已經覆蓋，但影像學仍有進展，結合病毒性肺炎影像學也可表現為兩肺多發的磨玻璃實變影，故需進一步排查有無病毒性肺炎。機化性肺炎分為SOP和COP。SOP多繼發于腫瘤、感染或結締組織病相關性疾病等。該患者目前無明确腫瘤疾病，無發熱脫發、皮疹、關節疼痛等症狀，自身抗體陰性，炎性指标正常，故SOP的可能性不大。COP患者一般有發熱、氣促、幹咳等，經抗感染治療無好轉，影像學可表現為下葉、外周、胸膜下多發的磨玻璃實變影，可有反暈征，遊走性，該患者需考慮COP的可能。

鑒别診斷流程：

進一步輔助檢查：

支氣管鏡（2021-6-8）氣管及支氣管：管腔通暢，粘膜光滑，未見新生物、隆突銳利。透視引導下于右肺中葉陰影處行TBLB（ROSE可見纖毛細胞、淋巴細胞及少量中性粒細胞）。于右肺中葉内側段行刷檢。于右肺中葉内側段灌入生理鹽水60ml，回收液30ml送細菌、真菌及結核菌塗片和培養。沖洗液和肺組織細菌、真菌、結核、隐球菌莢膜抗原、抗酸染色均陰性。

病理：（右肺中葉TBLB）支氣管壁及肺泡組織，支氣管粘膜内慢性炎症細胞浸潤伴炭末沉積，肺泡腔内見增生纖維成團排列，肺泡間隔纖維組織增生，伴急慢性炎症細胞浸潤緻肺泡間隔增厚，現有組織符合機化性肺炎改變。補充報告：（右肺中葉TBLB）肺特殊染色未查見陽性菌。免疫組化：CK{pan}（上皮 ），TTF-1（上皮 組織細胞 ），CD68{KP1}（組織細胞 ）。特殊染色：PAS（-），抗酸（-），六胺銀（-），網染（網狀纖維 ）。

修正診斷

隐源性機化性肺炎（COP）

6-11至6-13：甲強龍40mg qd*3天，輔以蘭索拉唑護胃、鈣爾奇補鈣治療。

6-13（出院）開始：

- 醋酸潑尼松片 5mg/片 每日1次 每次6片 ；

-（奧克）奧美拉唑腸溶膠囊 每日1次 每次1片；

-（鈣爾奇）碳酸鈣D3片 每日1次 每次1片。

2018.6.13-9.7（約3月）醋酸潑尼松片 30mg qd po

2018.9.8-10.9（1月）醋酸潑尼松片 25mg qd po

2018.10.10-11.12（1月）醋酸潑尼松片 20mg qd po

2018.11.13-11.28（半月）醋酸潑尼松片 15mg qd po

2018.11.29-2019.1.4（5周）醋酸潑尼松片 10mg qd po

2019.1.5-2019.2.5（1月）醋酸潑尼松片 5mg qd po

2019.2.6 起停藥

随訪胸部影像學：

停藥後随訪情況：

2019-02-06 起停用藥物。

2019-03-25 複查胸部CT，提示兩肺病竈較停藥前有所增多。考慮患者目前無明顯咳嗽咳痰，胸悶，氣促不适，炎症指标均正常，已停用激素1月餘，囑患者暫繼續觀察。

2019-05-13 胸部CT示「機化性肺炎」治療後複查，與 2019-03-25片相比兩上肺病變部分稍進展，餘較前相仿。

随訪胸部影像：2019-5-13胸部CT見肺部陰影增多。

肺部陰影為何增多？

CT引導下肺穿刺活檢（2019-05-14）

病理：（肺穿刺）少量支氣管壁及肺組織，肺泡間隔明顯增寬，可見漿細胞及淋巴細胞浸潤，考慮炎症性病變。補充報告：（肺穿刺）特染未提示有血管炎病變。免疫組化：CD31（ ），CD34（ ）。特殊染色：彈力（-），Masson（-）。

調整治療方案：考慮患者機化性肺炎複發，予醋酸潑尼松片15mg qd、硫唑嘌呤片50mg qd治療，同時輔以蘭索拉唑護胃、鈣爾奇補鈣治療。

繼續用藥随訪情況：

患者2019年6月和7月随訪胸部CT，較前2019-05-13片相仿。

2019-08-19來院複診，無咳嗽，無發熱，無氣喘。入院後查血常規、肝腎功能、電解質、心肌标志物、免疫球蛋白、細胞免疫、腫瘤标志物均正常，CRP：7.4mg/l，ESR 18mm/H。

胸部CT（2019-08-19）：右下肺新發炎症病變；餘兩肺炎性病變，較前相仿。

補充輔助檢查：T-SPOT：A/B（76/46），隐球菌莢膜抗原 陰性，G試驗、GM試驗 陰性；自身抗體陰性。

CT引導下肺穿刺活檢（2019-08-20）

病理報告：（經皮CT引導右下肺斑片造穿刺活檢）少量肺組織，肺泡間隔增寬，部分區域可見類上皮細胞巢和淋巴細胞浸潤。免疫組化示肉芽性病變，伴肺泡上皮增生和T淋巴細胞浸潤，特殊染色見抗酸陽性杆菌。免疫組化：CD68{KP1}（示組織細胞豐富），CK{pan}（上皮 ），Ki-67（25%陽性），LCA（淋巴細胞 ），CK7（上皮 ），CD3（較多淋巴細胞 ），CD20（少數淋巴細胞 ）。特殊染色：PAS（-），抗酸（ ），六胺銀（-），網染（網狀纖維 ）。

開始予四聯抗結核：異煙肼0.3g qd po，利福平0.45g qd po，乙胺丁醇0.75g qd po，吡嗪酰胺0.5g tid po

停用硫唑嘌呤；糖皮質激素逐步減量至停用。

轉歸：

（1）抗結核治療1月後随訪胸部CT：

（2）抗結核治療1年随訪胸部CT：

專家點評

侯醫生讀片還是很全面的，但讀片更應該結合病史。該患者青年女性，急性起病，胸部影像提示雙肺彌漫性病變，讀片時應關注累及的部位，是實質還是間質、血管等。此片目前未見胸水，胸膜未累及；再看分布，兩肺彌漫性分布，沿着支氣管血管束，肺血管疾病基本可排除。病竈性質，磨玻璃改變，支氣管壁增厚，形成牽拉性支擴，有間質累及。同時有實變，存在反暈征，結節樣改變，根據影像縮小診斷範圍。結合該患者影像特點，首先考慮吸入性問題，是否有慢性過敏性肺炎可能，但病史上無反複發熱，反複疾病發作的情況，暫不考慮。另外還需要考慮肺曲黴病，但患者無相關暴露史，無免疫抑制基礎，暫不考慮肺曲黴病。結節病和機化性肺炎也存在類似的影像學改變。其他的如急性間質性肺炎和淋巴瘤，也需要進一步鑒别。沿支氣管血管束分布的還有卡伯氏肉瘤，可根據免疫細胞、HIV等後續的輔助檢查進行鑒别診斷。

很高興參加PCCM中山專場。王醫生和杜醫生分析很全面。作為呼吸科醫生，要有疾病的診斷思路。該患者影像學表現為肺部陰影，可從肺部陰影待查的思路分析該病例。該患者青年女性，症狀不典型，有胸痛，偶有咳嗽，現有實驗室檢測大部分為陰性，最主要特征為兩肺散在肺部陰影，應從肺部陰影角度開始分析。根據杜醫生做的診斷流程圖，可從感染性和非感染性疾病分析。感染性疾病首先考慮細菌性感染，但經過抗感染治療後病竈未見吸收，細菌感染可能性不大。其他的如隐球菌、結核、真菌感染等，結合患者症狀和血化驗等指标，考慮感染的可能性比較小。非感染性肺部陰影，首先考慮腫瘤，腫瘤臨床表現多樣，存在炎症樣腫瘤可能。另外是否存在吸入、藥物因素，鑒别診斷應該考慮的因素。肺部陰影中還有一些是與間質相關，如特發性間質性肺炎、隐源性機化性肺炎等，這些疾病有待進一步病理診斷。

大體病理看是一個非腫瘤性病變，結合該病理無肉芽腫、壞死、菌絲、菌團，考慮非感染性病變。第二張病理可看到明顯實變，在實性病變中可見纖維母細胞竈，是機化性肺炎典型的病理學改變。肺泡間隔有少許出血，少量炎症細胞浸潤，較多的膠原纖維組織增生，肺泡腔塌陷。結合胸部影像學磨玻璃實變影，活檢部位應該在實變部位，符合機化性肺炎病理改變。至于是隐源性還是繼發性，在病理上目前還不能确定，還需要和臨床結合進行診斷。

各位學員思路清晰。該患者使用激素時間約8月，後逐漸減量隻停藥，複查胸部CT見病竈增多，首先考慮是機化性肺炎的複發。但長期使用激素患者免疫力低下，也要考慮到NTM、結核、真菌、隐球菌毒力低的病原體感染。除了複查T-SPOT、G、GM、隐球菌莢膜抗原等指标，另外，免疫細胞功能也需要完善，用了激素後T細胞亞群等如有低下，更能支持繼發感染。當然，診斷的錯誤也會有發生，比如淋巴瘤、結核等，用了激素後也可有縮小，後續再增大。該患者前期排除比較徹底，除了炎症标志物、GM試驗等，特别病理和特殊染色。綜上，我也同意大家的觀點，目前還是考慮隐源性機化性肺炎的複發。

該病例真是一波三折，目前機化性肺炎診斷明确，停藥後進展，進展後加用硫唑嘌呤。目前階段出現右下肺新發病竈，和前面影像學表現不同。這次病竈靠近胸膜下、實變、支氣管充氣征，周圍有暈征改變，結合T-SPOT，考慮結核感染。但本病竈位置并不是結核好發部位，雖然G和GM試驗陰性，但也不能完全排除真菌性感染，此時需要借助侵襲性方法進行微生物培養，更有利于下一步更精準治療。

我同意李教授的分析，這個病人診斷明确，是隐源性機化性肺炎，激素治療約8月，目前右下肺出現新病竈，與之前病竈特征不同。另外，此機化性肺炎的影像學特點和通常看到的隐源性機化性肺炎不同，通常我們看到的隐源性機化性肺炎多為遊走性的實變影，該患者閉塞性支氣管炎的特征比較明顯，支氣管壁的增厚、擴張、扭曲，肺實質病變和炎症、小葉中央型小結節也存在，是閉塞性支氣管炎伴機化性肺炎，這種表型比較少，可增加深呼吸相胸部CT協助診斷。此患者免疫抑制，免疫力低下，社區發病，有文獻報告免疫力低下CAP和普通CAP病原體譜相同，但根據患者影像學特點和治療反應，要注意特殊病原體感染。免疫抑制患者并發結核有兩種情況：繼發性肺結核，原來就存在潛伏肺結核，免疫力低下時複發；該病人我還是考慮原發性肺結核。

這次病例讨論選擇的病例很好，極具挑戰，臨床醫生對該病例的診治付出很多，各位學員總結資料較全，分析思路清晰。就這個病例我來談談我的看法。對于這種病例還是要臨床結合影像、病理的綜合診斷。該隐源性機化性肺炎激素治療有效，最初診斷明确。那麼，對于機化性肺炎，肯定要鑒别是COP還是SOP，診斷前提要排除繼發的一些因素，大家已經做了很多的鑒别。該病人第三段出現右下肺新發病竈，活檢抗酸染色陽性，抗結核治療有效。對于該病人第二段，病理提示炎症性改變，和第一段機化性肺炎病理改變還是有些不同，是用機化性肺炎解釋，還是存在感染的因素，仍存在一些疑問，後續尚需要密切随訪。

通過該病例也學到了很多。對于我們内科醫生而言，要有福爾摩斯思維，從臨床思維中抽繭絲剝，找到關鍵點，協助我們的診斷治療。該病例凸顯了我們綜合大型醫院的優勢，在整個診療過程中，都取到了病理，病理診斷為機化性肺炎，開始系統性治療。在治療的過程中，出現了幾處疑點，包括停激素後出現影像學進展，但病竈較小，在這種情況下仍進行了肺穿刺，一是我們臨床醫生診療思路缜密，另一方面和患者及家屬有效的溝通。雖取到的組織較少，與第一次病理比較，支撐是機化性肺炎複發。最後一次病理結合T-SPOT，考慮是肺結核感染，并予抗結核治療，也是有病理支撐的。從這個病例中，我們可以看到收集病理對我們的幫助，通過臨床表現，影像學特征判斷疾病。那麼，從另一個角度，我們取到病理後，通過病理特征對比影像學特征會更有幫助。

首先，感謝各位學員，還有點評教授，點評精彩到位。這次病例讨論選擇的病例很好，各位學員總結資料齊全，分析思路清晰。我提出一點是這個患者未行肺功能檢測，該患者的肺功能有可能會有氣道阻塞表現。另外該患者影像學和臨床表現分離，影像學表現彌漫性病變，病變重，但并未出現明顯低氧血症，從此推動病理不是肺泡滲出性的，不是血管性的，是肉芽腫性的，這種情況下不會影響通氣血流比例失調，不會出現低氧血症。還有一點是這個患者未出現氣急、低氧，我們有機會取到病理，若該患者低氧很明顯，取到病理就很難。這個病人的病情本身變化給我們創造了取病理的機會。如果患者不同意取病理，我們就要冒一定風險進行治療。總體來說，這是個非常好的病例。另外，患者對激素的反應，同樣接受激素治療，為什麼該患者會肺結核感染，所以應該檢測免疫功能的變化，可就這方面總結一些經驗。

作者介紹

王林林

複旦大學附屬中山醫院呼吸科 主治醫師 醫學博士；2018級PCCM學員；主要研究方向為急性肺損傷和肺部感染；在相關領域發表多篇SCI和核心期刊論著，主持和參加多項國家級課題。

本文完

今日頭條排版：劉旋

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!