來源于：浙大一院全科醫療科

患者，男性，91歲，離休幹部，浙大一院海甯院區全科醫學科就診。患者既往高血壓病、病态窦房結綜合征、陣發性心房顫動、心髒起搏器植入病史。

我：大爺您好，請問這次是哪裡不舒服呀？

患者：醫生，最近吃不下飯，什麼都不想吃。

患者家屬：醫生怎麼辦呀，我爸爸這一周胃口不好，這兩天更厲害了，基本不怎麼吃東西，這樣下去怎麼得了！消化科查過了，抽血、CT各種檢查都做了，結果也都還好，說沒啥問題。但還是不吃飯呀，也不能每天光靠挂鹽水呀。

全科醫生詢問病史得知：

患者近10餘天沒怎麼吃東西，無吞咽困難，無嗆咳，無發熱，無胸悶氣急，無水腫，無惡心嘔吐，無腹痛，無腹脹，無腹瀉便秘，無黑便等，大便約2-3天一次，黃軟便。

患者在消化科就診，血常規、肝功能、電解質、甲狀腺功能、腫瘤指标、乙肝三系、尿常規等實驗室檢查無殊。大便常規隐血 -。血肌酐112umol/l,尿酸477umol/l。胸部CT提示慢性支氣管炎，肺氣腫。兩肺下葉部分支氣管擴張，兩肺纖維增殖竈。右肺上葉陳舊性肺結核。主動脈壁鈣化，心髒起搏器術後改變。附見：肝多發囊腫。雙腎囊腫。腹部CT提示肝内多發小囊腫。雙腎囊腫。前列腺增生、鈣化竈。

患者相關檢查雖有部分異常，但和目前明顯胃納減少不符。消化科暫時予莫沙必利及胰酶腸溶片口服，食欲無改善，目前靜脈補液營養支持治療。

檢查都還好的，為什麼啥都不想吃呢？

全科醫生進一步詢問有沒有情緒，心理方面的原因，有沒有精神刺激厭食誘因。

我：您最近有沒有什麼不開心的事啊？

患者：我們家子女待我可好啦，平日我是很開心的。

（看起來患者是個很開朗的老人）

那究竟是什麼原因不吃東西？

我：那最近有沒有吃過什麼特殊的食物或者藥物？

患者：沒有，都是常吃的東西，藥也是。

我：都吃什麼藥呢？吃的藥跟我說一說，具體怎麼吃的？

患者拿出一大袋藥，說：别看我年紀大了，我吃的藥還是弄得很清楚的，都是按照醫生給我開的量在吃。

我每一樣藥物看過去，利伐沙班、阿托伐他汀、坦洛新、艾司唑侖、鈣爾奇……近十種藥物在吃，其中有一個藥物引起我的注意--地高辛！

我：為什麼吃這個藥？什麼時候開始吃的？怎麼吃的？

患者：這是“降壓藥”呀，一直吃，啥時候開始的忘記了，這個月血壓高起來了，我就把這個藥加量了，一天吃兩次……

病因呼之欲出，應該是洋地黃中毒？

下一步，如何處理這位患者？

1.停用地高辛

2.檢測血地高辛濃度3.68ng/ml（正常0.8-2 ng/ml），高出正常值兩三倍。

3.随訪 停地高辛後，患者胃納逐步改善，約半月後胃納完全恢複正常。複測地高辛濃度已降至正常範圍（＜0.2ng/ml）。患者又恢複一頓兩個饅頭的飯量了。

知識拓展-洋地黃中毒

臨床表現

1.心髒毒性 主要表現為各種不同類型的心律失常與心肌收縮力減弱、心力衰竭加重。80%~90% 的洋地黃中毒者可出現心律失常，其發生與延遲後除極引起的觸發激動有關。

洋地黃中毒引起心律失常類型及嚴重程度與心髒原有疾病有關。中毒量強心苷對健康心髒主要引起緩慢性心律失常，如窦性心動過緩、房室傳導阻滞，較少發生期前收縮或快速心律失常。對嚴重器質性心髒病者，易引起快速性心律失常，最常見的是室性期前收縮，最嚴重的是室性心動過速、心室撲動及心室顫動。

2.精神與神經系統症狀 主要表現為頭痛、失眠、憂慮、眩暈、方向感異常、精神混亂、易激動、視力模糊、倦怠、乏力等症，有時可出現類似三叉神經痛的表現。部分患者可出現「色視」，感到周圍視野閃光，有黃視、綠視等特異性症狀。

3.胃腸道反應 此為強心苷類藥物不良反應早期最常見的症狀，與其直接興奮延髓嘔吐中樞有關，可引起惡心、嘔吐、食欲缺乏、厭食、腹瀉、腹痛等消化道反應。

臨床使用洋地黃類藥物時，有條件者，需監測洋地黃的血藥濃度。一般認為血清地高辛的濃度 ≤ 2.0ng/mL 是安全的。另外，結合患者臨床症狀及心電圖表現來判斷洋地黃中毒也是一個重要的參考指标。服用洋地黃過程中，心律突然轉變，也是診斷洋地黃中毒的重要依據。

⚠️⚠️⚠️【需要注意】心電圖--洋地黃效應！

心電圖上有ST-T呈魚鈎樣改變，稱為洋地黃效應，是使用過洋地黃的表現，屬正常現象，而不是洋地黃中毒的表現。

治療：一旦發現中毒表現應立即停藥，大部分輕度洋地黃中毒在停藥幾天後即可恢複。

1.補鉀 對洋地黃中毒引起的房性或室性快速心律失常，最有效的治療手段為補鉀，但凡無禁忌，可予氯化鉀口服或稀釋後靜滴，一般氯化鉀 1 g 口服 Tid 或者氯化鉀注射液 1.5 g 加入 5% 葡萄糖溶液 500 ml 靜脈滴注。但是需要注意的是，若患者伴有腎功能不全或重度房室傳導阻滞，則不宜用鉀鹽。

2.室性心動過速：苯妥英鈉治療洋地黃中毒所緻的室性心動過速有效，首劑予125~250 mg，在心電監護下以注射用水或生理鹽水 10~20 mL 稀釋後，5~10 min 靜脈注射，無效時可每 5~10 min 靜脈注射 100 mg，共 2~3 次，見效後每 6 h 口服 50~100 mg，維持 2~3 天。對伴有低鎂血症者可靜脈補充硫酸鎂。

3.緩慢型心律失常：阿托品治療洋地黃中毒所緻的緩慢型心律失常，如嚴重窦緩、窦房及房室傳導阻滞等，首劑予 1 mg 靜推，以後根據病情每 2~4 h 予 0.5~1 mg 靜推，若無效可安裝臨時心髒起搏器。

4.消除室上性及室性快速性心律失常：利多卡因和普魯卡因對消除室上性及室性快速性心律失常有效。

5.單純洋地黃中毒引起的房室傳導阻滞是短暫的，所以很少需要安裝永久性起搏器。

6.地高辛 Fab 抗體片段對洋地黃中毒所緻的各種心律失常有特效，作用迅速可靠，一般用于治療口服大劑量地高辛中毒者。但是該藥價格昂貴，臨床應用較少。

7.忌用電除顫，因洋地黃中毒時心肌細胞興奮性增高，直流電除顫易引起室顫

結語

全科醫生以人為中心，病史問診一定要全面仔細，包括用藥史。确切的了解實際的用藥情況，不能僅停留于患者表面的口述（降壓藥，醫生開的，常吃的，沒啥不良反應），想當然的認為藥物用藥安全。尤其是老年患者，普遍存在一體多病、多重用藥的情況！

作者：吳雪華

指導老師：張美媛主任

單位：海甯市人民醫院 浙大一院海甯院區 全科醫學科

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