醫生手記

本期專家：王立新

醫學博士、主任醫師、博士生導師；廣東省中醫院芳村醫院腎病科主任，廣東省中西醫結合學會免疫性腎病專業委員會主任委員；

案例

9月份住院部收了一位34歲女性患者，事業有成，家庭幸福，此次因為8月份體檢發現血肌酐升高入院，入院後複查血肌酐207umol/L，24小時微量蛋白2860mg/24h，患者的腎功能隻有正常的30%！這立刻引起醫護人員的重視，患者什麼原因導緻現在的結果？患者為急性腎損傷還是慢性腎衰竭？排除禁忌症後進行了腎穿刺檢查，結果提示IgA腎病（局竈增生硬化性腎小球腎炎），腎小管及間質萎縮、纖維化60%，患者已經為慢性腎衰竭了！羅馬不是一天建成的，患者的腎損傷也已經存在很久！

進一步追問患者病史，得知患者單位年年都進行體檢，2018年至今患者每年體檢都可見尿蛋白質1＋～2＋，尿潛血2＋，2018年血肌酐93umol/L，因為無任何不适，不影響工作生活而從不在意，此次血肌酐升高才引起重視！這又是一例由于疏忽大意未能及時就診讓人痛心的病例！為此作為腎内科醫生，我再次呼籲：重視體檢中的尿蛋白，盡早發現，盡快專科積極治療，避免錯過最佳的治療時段。

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什麼是蛋白尿？

尿蛋白是尿液中重要的成分之一。正常人每天從尿中排出的蛋白質含量很少，主要是低分子量蛋白質和少量白蛋白，一般24小時排出量小于150毫克。那麼，如果24小時尿蛋白定量超過150mg或尿蛋白/肌酐>200mg/g，或尿蛋白定性試驗陽性則稱為蛋白尿。

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什麼是生理性蛋白尿？

生理性蛋白尿指的是無實質性腎髒病變，常見于以下情況：劇烈運動、發熱、緊張等應激狀态，多見于青少年；另外還可見于體位改變，常見于青春發育期青少年，于直立和脊柱前凸姿勢時出現蛋白尿，卧位時尿蛋白消失。生理性蛋白尿常呈一過性，持續時間短，蛋白含量少，因此，偶然一次檢測尿蛋白輕微異常，并不能确診腎髒疾病，需多次複查才會更有臨床意義。

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什麼是病理性蛋白尿？

病理性蛋白尿則是腎髒有器質性病變而造成的蛋白尿，一般多為持續性蛋白尿，常見的有以下幾種情況：

（1）腎小球性蛋白尿，如急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎、IgA腎病、腎病綜合征、狼瘡性腎炎等。

（2）腎小管性蛋白尿，如腎盂腎炎、間質性腎炎、腎小管性酸中毒等。

（3）溢出性蛋白尿，多見于多發性骨髓瘤，也見于巨球蛋白血症、重鍊病及輕鍊病、澱粉樣變等。

（4）分泌性蛋白尿，與免疫反應、尿路感染有關。

（5）混合性蛋白尿，臨床上2種蛋白尿，如腎小球性蛋白尿和腎小管性蛋白尿并存時，稱為混合性蛋白尿。

04

病理性蛋白尿意味着什麼?

蛋白尿是一個信号，意味着身體出現了某種異常，如果不能找出病因并加以祛除，異常可能持續存在，繼續損傷腎髒，最終影響腎髒功能，甚至發展為尿毒症。蛋白尿不僅僅隻是一種信号，不管什麼原因引起的蛋白尿，持續存在，對腎髒本身也是一種損傷。在大多數疾病中蛋白尿是否得到控制，直接影響對疾病結局的判斷。

回到陳女士的病例，做完腎穿後，找到了蛋白尿背後的“罪魁禍首”就是IgA腎病，那麼IgA腎病又是什麼呢？

什麼是IgA腎病？

IgA腎病是我國最常見的原發性腎小球疾病，也是導緻慢性腎衰竭的一個主要原因。該病多發于青壯年人群，80%的患者腎活檢時年齡分布在16-35歲，男性多于女性，男女發病之比約2:1～6:1。IgA腎病需要腎穿刺活檢确診。

IgA腎病是怎麼引起的?

IgA腎病是免疫球蛋白A腎病的簡稱，其确切發病機制目前尚不完全明确，多種因素參與了發病過程。大量研究發現IgA腎病存在地域、種族差異及家族聚集傾向，目前最适合解釋IgAN發病機制的學說則是在基因易感性基礎上的“多重打擊學說”。其中包括以下4個過程：

(1) 遭遇誘因（如粘膜感染)後身體免疫應答産生緻病性的IgA1；

(2) 機體針對緻病性IgA1産生相應的IgG自身抗體；

(3) 緻病性IgA1與抗體形成包含IgA1的免疫複合物；

(4) 免疫複合物沉積到系膜區，并介導了系膜細胞、系膜基質增殖，最終出現腎小球硬化及間質纖維化。普通老百姓可以這樣理解：IgA腎病是全身免疫系統（防禦系統）在處理“外敵”比如細菌、病毒對身體攻擊時，對腎髒的一次“誤傷”。“誤傷”發生後會導緻腎髒損害，出現血尿和蛋白尿。時間久了，會影響腎髒功能，最終可能導緻腎衰竭。

IgA腎病有什麼臨床表現？

IgA腎病的臨床表現不同個體之間差異很大，患者可在上呼吸道感染1～3天後易出現反複發作的肉眼血尿，持續數小時至數天後可轉為鏡下血尿，部分患者在體檢時發現尿檢異常，為無症狀性不同程度蛋白尿和（或）鏡下血尿，可伴有水腫和高血壓、急性腎損傷和慢性腎髒病，部分患者不及時幹預逐漸出現腎衰竭。

IgA腎病如何治療？

（1）IgA腎病首要目标包括優化支持性治療，即血壓管理，血壓管理目标收縮壓<120mmHg。如果患者蛋白尿＞0.5g/d，則建議初始治療使用ACEI（血管緊張素轉化酶抑制劑）或ARB（血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑）。蛋白尿是IgA腎病進展的主要危險因素。持續蛋白尿水平超過1 g/d與腎功能下降風險顯著相關，而蛋白尿減少，理想情況下低于1 g/d，與良好結局相關。建議使用24小時蛋白尿來評估。

（2）若進行優化支持性護理後，患者依然有較高的慢性病（CKD）進展風險，則應該考慮開始為期6個月的糖皮質激素治療。在治療前，醫生會與患者就治療的副作用與風險展開讨論，對于eGFR＜50ml/min/1.73㎡的患者更是如此。

（3）若支持性治療後，患者依然有較高的CKD進展風險，中國人可考慮使用馬替麥考酚酸酯治療。

（4）患者治療全過程中會中醫藥辨證論治幹預。

IgA腎病預後？

IgA腎病的臨床病程存在很大差異，大約25%到30%的患者會在病程的20到25年出現腎衰竭需要腎替代治療，因此更需要積極治療。在決定治療方法之前，醫生對患者疾病進展風險進行個體化評估也至關重要。

IgA患者可以怎麼做？

IgA腎病屬于慢性病，即使蛋白尿緩解（24小時尿蛋白<0.5g/d），血壓控制到目标範圍（<130/80mmHg），血肌酐穩定，也不能說腎病已經治愈了，隻能稱之為臨床緩解，不能掉以輕心，疾病常常因感冒、勞累、高鹽高蛋白飲食、腎毒性藥物等原因複發或加重。

（1）定期随診複查相關指标格外重要！即便指标正常，每3-6個月的複查都是必須長期堅持的，及早發現疾病進展苗頭，配合醫生和及時的幹預才能更好的延緩腎髒病進展，防止或延緩尿毒症的發生。

（2）在日常生活中，IgA腎病患者應當注意調整飲食結構，以清淡為主，除了限制食用鹽的攝入量外，要盡量避免攝入含鹽、鈉高的食物，如醬油、豆瓣醬、蝦醬等調味品以及各類罐頭、鹹菜等腌制食品，宜多吃水果、蔬菜及優質蛋白食物，禁辛辣、肥甘厚味，以及黴制品、腌制食品，忌煙酒。

（3）避免勞累及劇烈運動，注意适當的鍛煉增強體質。注意預防感染，增加抗病能力，一旦出現各種感染，應及時應用強有力的抗生素以及早控制感染。

（4）慎用藥物，大部分的藥物是經過腎髒代謝的，腎病患者需要警惕藥物性腎損傷，要避免使用成分不清的藥物，如不确定所服用藥物是否有風險時，最好咨詢專業腎内科醫生後再使用。

心髒在跳動，肺髒在呼吸，隻有腎髒無聲無息！IgA腎病通常是無症狀的，因此您一定不能忽視早期的蛋白尿血尿，以防走向尿毒症需要透析時才後悔莫及！

廣東省中醫院芳村醫院腎病科透析科簡介

廣東省中醫院芳村醫院（廣州市慈善醫院）腎病科成立于2009年10月28日，為全國優秀中醫腎病重點專科、全國中醫腎病研究基地，本科緻力于運用中醫或中西醫結合方法診治各種腎髒疾病，科室主攻病種為自身免疫性疾病（lgA腎病、腎病綜合征及狼瘡性腎炎）。

科室目前有病床25張，透析科23張，醫護人員40餘人，學術帶頭人為國内知名、醫術精湛的楊霓芝教授、黃春林教授、劉旭生教授，學科帶頭人為王立新教授，科室擁有主任醫師4名，副主任醫師1名，副主任護師2名，主治醫師5名，全國名老中醫師承傳承博士後1人，博士學位4 名，碩士學位6名。全國第五批名老中醫學術經驗師承導師1名。

團隊出診時間

供稿：廣東省中醫院腎病科 王立新

執行編輯：曾夢芸

審核校對：莊映格

責任編輯：宋莉萍

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