劉渡舟 | 千古分歧，談談苓芍術甘湯的發現及其治療意義

誦明書院

《傷寒論》有苓桂術甘湯，而沒有苓芍術甘湯，這是大家公認的。但我認為，如果沒有苓芍術甘湯與苓桂術甘湯對應，在治療水證時則隻有通陽之法，而無和陰之法。就象隻有真武湯扶陽利水而無豬苓湯的育陰利水一樣，是失之有偏的。

桂枝湯中的桂枝和芍藥，有“滋陰和陽”之功，在臨床上具二分法之義。因此，仲景在桂枝湯加減法中，既有桂枝湯去芍藥，又有桂枝湯去桂枝；既有桂枝湯加桂枝，又有桂枝湯加芍藥。這種桂芍相互對用規律，符合疾病變化的客觀要求。從這一規律出發，僅有苓桂術甘湯，而無苓芍術甘湯，違背了仲景陰陽兼顧的治療特色。因此，我耿耿于懷，刻意求索，以冀有新的發現。

某日，餘在分析第28條桂枝去桂加茯苓白術湯時，發現其藥物順序是：芍藥三兩,，甘草二兩（炙），生姜三兩（切），白術茯苓各三兩，大棗十二枚（擘）。其方後注有“本雲：桂枝湯，今去桂枝加茯苓、白術”之語。餘谛視良久，乃豁然有悟，真所謂“踏破鐵鞋無覓處，得來全不費工夫”，我朝思暮想的苓芍術甘湯不正是桂枝去桂加茯苓白術湯嗎？

或雲，既是苓芍術甘湯，仲景為何不徑稱其名，反以桂枝去桂加茯苓白術湯名之？餘認為是緣于以下原因：

1、仲景稱其為桂枝去桂加茯苓白術湯，是為了突出桂芍兩藥之對應，照顧第28條與第21條的前後對比。這兩條是仲景的對舉之文，也是用意讓人對照看待，以見“胸滿”和“心下滿微痛”兩證有在上在下之不同，用藥則有去芍留桂和去桂留芍之異。

2、仲景以桂枝去桂加茯苓白術湯名之，是為了強調第28條的方藥必須是去桂留芍。他惟恐後人在“頭項強痛，翕翕發熱”上抓着不放而過分留意桂枝的作用，從而不能作到治病求本，于是在稱謂方名時直接點明要“去桂”。

由此觀之，仲景用心亦良苦。倘若當初仲景稱為茯苓芍藥白術甘草湯，則後世之“去芍留桂”說更甚于今矣。

關于第28條的内容，在傷寒學中仍然分歧很大，對初學者造成莫衷一是之困境。茲不妨略陳管見，以就正于同道。

餘認為第28條桂枝去桂加茯苓白術湯，乃仲景為治療“水郁陽抑”而設。其外證可見“頭項強痛，翕翕發熱，無汗”，其内證則見“心下滿微痛，小便不利。”此病乃氣水郁結，陽氣抑郁不暢所緻，其病理根源在于“小便不利”，故以利小便，解陽郁為治。至于發汗、瀉下之法則均非本病所宜。由此可見，其與第71條的脈浮、發熱、小便不利的五苓散證似同而實異。

五苓散證之脈浮、發熱，乃由表邪所緻，故服藥要“多飲暖水”，以緻“汗出（則）愈”，而本證雖有發熱無汗見證，但仲景未雲脈浮，服藥後“小便利則愈”，邪之出路迥然有異。唐容川雲：此與五苓散互看自明。五苓散是太陽之氣不外達，故用桂枝以宣散太陽之氣，氣達則水自下行，而小便利矣。此方是太陽之水不下行，故去桂枝重加茯、術，以行太陽之水，水下行則氣自外達，而頭痛發熱等證自解散。”唐氏之論，深得太陽經、腑生理病理之關系，指出了兩證之差異以及去桂留芍之意義。

如果不這樣分析本證，堅持去芍留桂之說，則必然與五苓散劃不清界限，更破壞了一方一義的獨立完整精神。因此可看出，桂枝去桂加茯苓白術湯具有苓芍術甘湯與苓桂術甘湯相互對應之精神。

真武湯中有茯苓、白術、芍藥、生姜等藥，而另加一味附子，可見芍藥協同苓術有去水氣、利小便之作用。本方用芍之義亦正在于此，倘若去芍留桂則反失本方原意。餘在臨床上，多次運用本方治療水郁發熱和水郁經氣不利的頭項強痛，皆獲良效，且與書中記載相同。因此，無休止地糾纏去桂去芍，亦大可不必矣。

【本文摘自《國醫論壇》，1987年第7期，轉載請保留版權聲明。】

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