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化膿性鍊球菌也稱為A組鍊球菌（GAS），是人類細菌感染中最重要的病原體之一。GAS可感染人體的任何部位，引起多種疾病。全世界範圍内每年有數百萬人感染GAS，每年約導緻50萬人死亡。侵襲性GAS疾病可導緻蜂窩織炎、壞死性筋膜炎、肺炎以及鍊球菌中毒性休克綜合征。非侵襲性疾病包括膿疱病和扁桃體炎，可引起鍊球菌感染後腎小球腎炎以及急性風濕熱等并發症。

關于GAS感染的診斷和治療，你了解多少？下面一起來測一下吧！

1.關于GAS感染的傳播，下列描述哪項最準确？

A.化膿性鍊球菌通常通過污染物和動物傳播（如家養寵物）

B.GAS咽炎的潛伏期約為2-5天

C.肺炎鍊球菌在皮膚間的傳播較呼吸道飛沫傳播更為常見

D.無症狀鍊球菌攜帶者（慢性鼻咽部定植）傳播疾病的風險很高

正

确

答

案

B

GAS咽炎的潛伏期為2-5天，兒童在開始适當的抗生素治療後24h内通常不具有傳染性。

化膿性鍊球菌主要通過人與人之間傳播，盡管有記錄表明食源性和水源性暴發，但無論是通過污染物傳播還是來自動物(如家養寵物)的傳播，似乎都沒有在疾病傳播中扮演重要角色。呼吸道飛沫傳播是與上呼吸道感染（肺炎鍊球菌）相關菌株的主要傳播途徑。鍊球菌膿皮病相關菌株可在皮膚間傳播。

鍊球菌攜帶者（慢性無症狀鼻咽部定植）通常沒有将疾病傳播給他人的風險。

2.關于GAS感染的病史或體格檢查，下列哪項描述最準确？

A.流涕在兒童鍊球菌性咽炎中很常見

B.全身症狀在鍊球菌膿疱病患者中很常見

C.近期水痘帶狀疱疹病毒感染史是進展為鍊球菌壞死性筋膜炎的主要危險因素

D.猩紅熱皮疹與GAS感染相關，通常在症狀出現後的3-5天出現

正

确

答

案

C

由化膿性鍊球菌引起的壞死性筋膜炎是一種急性、快速進展、嚴重的的皮下組織深部感染，與淺筋膜和深筋膜的廣泛破壞有關。可能發生在輕微創傷後或GAS從咽喉部擴散至鈍挫傷或肌肉拉傷部位。雖然身體的任何部位都可能受影響，但鍊球菌筋膜炎通常始于四肢。發生鍊球菌壞死性筋膜炎的主要危險因素是近期水痘帶狀疱疹病毒感染史。

鍊球菌性咽炎表現為發熱，扁桃體滲出，壓痛，頸前淋巴結腫大，無咳嗽。對于咽喉疼痛患者，在記錄病史時應獲得的最重要的信息為是否存在其他上呼吸道感染症狀。患有鍊球菌咽炎的兒童無咳嗽、流涕或其他病毒性上呼吸道感染的症狀。可以根據臨床表現為明顯鼻炎，聲音嘶啞，咳嗽或結膜炎而排除鍊球菌性咽炎的診斷。

鍊球菌膿胞病患者通常沒有全身症狀。鍊球菌膿胞病開始時出現小丘疹進而演變為被紅斑包圍的水疱。水疱變為膿胞，然後在4-6日内分解形成厚的、融合的蜂蜜色外殼。

猩紅熱皮疹通常在症狀出現後的24-48h内出現，也可能伴随疾病的最初症狀出現。通常見于頸部和胸部上部，典型的皮疹是在全身皮膚彌漫性充血發紅的基礎上，廣泛散布針尖大小、密集而均勻的點狀略微隆起的猩紅色皮疹，指按後充血減退，觸之有細砂樣感覺，嚴重者可呈出血疹。

3.關于鍊球菌感染後腎小球腎炎的表現，下列哪種說法最準确？

A.咽部感染鍊球菌後到出現急性腎小球腎炎症狀體征的潛伏期比皮膚感染感染鍊球菌後的長得多

B.與免疫球蛋白A (IgA)腎病相比，與咽炎同時出現症狀和體征的更有可能是急性鍊球菌後腎小球腎炎

C.與急性鍊球菌感染後腎小球腎炎相關的眶周水腫通常在早晨醒來時輕微，并在一整天中惡化

D.急性鍊球菌感染後腎小球腎炎的第一個臨床表現常為尿色加深

正

确

答

案

D

既往鍊球菌感染史可能包括咽炎、扁桃體炎或膿皮病，這是診斷急性鍊球菌感染後腎小球腎炎的必要條件。急性鍊球菌感染後腎小球腎炎的第一個臨床表現通常是尿色加深（棕色、茶色或可樂色）。

在鍊球菌感染到急性腎小球腎炎的體征和症狀出現之間有一個潛伏期，一般為咽部感染後的1-2周，皮膚感染後的3-6周。

與咽炎同時出現症狀和體征的更可能是IgA腎病，而不是急性鍊球菌感染後腎小球腎炎。

眼眶周圍水腫是典型表現，面部或眼睑浮腫是突然出現的，通常在清晨醒來時最為明顯，如果患者活動，往往在晚間消退。

4.依據美國傳染病學會（IDSA）指南，GAS咽炎的檢查方法推薦下列哪一種？

A.建議所有患者采用快速抗原檢測試驗(RADT)和培養區分的GAS和病毒性咽炎

B.在兒童和青少年中，應通過喉部培養來确認RADT陰性結果

C.建議對急性鍊球菌咽炎患者的無症狀家庭接觸者常規進行診斷檢測

D.推薦抗鍊球菌抗體滴度用于急性咽炎的常規診斷

正

确

答

案

B

IDSA診斷指南包括：

• 除明顯的病毒感染特征如流涕、咳嗽、口腔潰瘍和/或聲音嘶啞外，應進行RADT和/或培養以區分GAS和病毒性咽炎。

• 在兒童和青少年中，應通過喉部培養來确認RADT陰性結果。由于成人GAS咽炎的發生率較低，随後發生急性風濕熱的風險極低，因此在RADT結果為陰性後無需進行喉部培養。

• 不建議對急性鍊球菌咽炎患者無症狀家庭接觸者進行診斷檢測。

• 不建議将抗鍊球菌抗體滴度用于急性咽炎的常規診斷。

5.關于GAS感染的治療，下列哪一項說法最準确?

A.由于鍊球菌性膿疱病患者可能并發金黃色葡萄球菌感染，推薦應用頭孢氨苄或頭孢克洛治療

B.對于GAS咽炎患者，常規推薦糖皮質激素輔助治療

C.靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)對于葡萄球菌中毒性休克綜合征患者有益，但鍊球菌中毒性休克綜合征患者禁用

D.青黴素在侵襲性GAS感染中比克林黴素更有效，因為青黴素不接種體的大小和細菌生長階段的影響

正

确

答

案

A

臨床醫生必須意識到并且關注GAS感染引起潛在的緻命并發症，即使看似輕微的感染（如咽炎，膿疱病）也可能導緻中毒性休克綜合征。

鍊球菌性膿疱病應用口服抗生素（如青黴素或阿奇黴素）治療10d。不過由于可能同時發生金黃色葡萄球菌感染，推薦使用頭孢氨苄或頭孢克洛治療。鍊球菌咽炎的治療主要是預防非化膿性或化膿性并發症并降低傳染性。青黴素V10d療法：兒童250mg，2次/d以及成人500mg，2次/d或250mg，4次/d，非常有效。

通常不推薦應用糖皮質激素輔助治療，對于青黴素過敏的患者，頭孢菌素或阿奇黴素是一種合适的替代選擇。

IVIG作為GAS中毒性休克綜合征的輔助治療有效，有報告顯示，IVIG對于嚴重的葡萄球菌中毒性休克綜合症患者的治療也有益處。

壞死性筋膜炎的治療包括抗生素治療，相關休克的支持治療和外科及時幹預。GAS對于β-内酰胺類抗生素仍然敏感，青黴素治療鍊球菌感染可能出現臨床失敗的情況，侵襲性感染患者的失敗率較高，因為大量微生物感染。克林黴素可能對于侵襲性感染更有效，與青黴素不同的是，克林黴素的效力不受接種體的大小以及細菌生長階段的影響，此外克林黴素還可抑制鍊球菌産生毒素。

參考來源：Michael Stuart Bronze. Fast Five Quiz: Streptococcal Infection Clinical Keys - Medscape - Feb 18, 2021.

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