高血壓、血糖不好、高尿酸血症以及血脂異常，這“四高”是大家最為熟知的心血管以及代謝問題。

很多剛确診“四高”問題的朋友們都難免會糾結一個問題：究竟要不要吃藥治療？

這主要有兩方面的考慮：第一是不論屬于“四高”當中的哪一種，一旦吃上藥就很難把藥給停下來；第二是醫生确實會讓一部分患者先不吃藥，僅通過健康生活方式的幹預來治療。

這篇文章，我們就來告訴大家，當“四高”達到什麼程度時，就别再猶豫，應該開始吃藥治療了。

在2020年的時候，國際高血壓學會頒布過一份适用于全球的高血壓實踐指南，其中明确提出三類高血壓患者應該立刻開始服降壓藥治療：

第一類，是剛确診高血壓，高壓（收縮壓）就已經≥160 mmHg或者低壓（舒張壓）就已經≥100 mmHg的患者。這裡強調一下，高壓≥160mmHg和低壓≥100mmHg這兩個條件，隻要滿足其中任意一條，就可以開始服降壓藥治療了。

第二類，是當前沒有服藥而僅僅通過健康生活方式的幹預來控制血壓的患者，如果您已經堅持了3~6個月的時間，血壓仍然沒有降到140/90mmHg以内，那麼，也應該開始藥物治療。

第三類，是醫學檢查發現有高血壓靶器官損害的患者。所謂“高血壓靶器官損害”，臨床上比較常見的有：

• 心髒彩超發現的“左心室肥厚”；
• 頸動脈超聲發現的“頸動脈斑塊”或“頸動脈内膜中層增厚”；
• 顱腦CT或磁共振發現的“腔隙性腦梗”；
• 尿檢發現的“尿微量白蛋白升高”或“蛋白尿”；
• 以及眼底鏡發現的“視網膜動脈異常”等。

如果您确實存在這些高血壓靶器官受損的表現，那麼不管血壓值多少，哪怕隻是剛剛達到140/90mmHg的診斷标準，也應該立刻開始使用藥物降壓。

說完血壓，我們再來說血糖。“血糖不好”應該分為兩個階段來看：“糖尿病”和“糖尿病前期”。

一般而言，如果已經達到2型糖尿病的階段，那麼是建議要啟動藥物治療的。根據2020版《中國2型糖尿病防治指南》當中的診斷标準：

• 空腹血糖≥7.0mmol/L；
• 随機血糖≥11.1mmol/L；
• 口服葡萄糖耐量試驗OGTT 2小時血糖≥11.1mmol/L；
• 糖化血紅蛋白HbA1c≥6.5%。

隻要達到以上任意一條，基本上就算是進入2型糖尿病階段了，應該開始使用降血糖藥物。

而根據世界衛生組織給出的定義，“糖尿病前期”則指的是：空腹血糖≥6.1但＜7mmol/L 和/或 口服葡萄糖耐量試驗OGTT 2小時血糖≥7.8但＜11.1mmol/L的情況。

那麼，糖尿病前期的人群是不是也都需要服降糖藥呢？這個倒未必。

2020年發布的《中國成人糖尿病前期幹預的專家共識》提出，建議服藥治療的糖尿病前期人群主要有兩類：

第一， 是同時滿足兩條糖尿病前期診斷标準的人群，也就是空腹血糖在6.1~7.0mmol/L之間而與此同時OGTT 2h血糖也達到7.8~11.1mmol/L之間。這類人群比隻滿足其中一條診斷标準的人群更容易進展為糖尿病，因此，應該盡早開始藥物治療；

第二， 是僅依靠飲食與運動等生活方式的幹預進行治療，但6個月以後血糖水平以及體重仍然無法達标的人群。這一點與高血壓類似，如果隻依靠生活方式的幹預來治療效果不好，那就還得吃藥。

一說起血液當中尿酸水平升高，很多人會直接聯想到痛風。

但事實上，并不是所有高尿酸的人群都會發生痛風。有高尿酸但長期不發作痛風，這被稱為“無症狀高尿酸”。

而高尿酸究竟何時需要使用降尿酸藥物，其實關鍵就是看有沒有痛風發作。

2019版《痛風及高尿酸血症基層診療指南》告訴我們，有兩種情況建議直接啟動降尿酸藥物治療：

第一， 是每年痛風（痛風性關節炎）的發作次數≥2次；

第二， 是每年痛風（痛風性關節炎）隻發作1次，但是檢查發現有明顯的痛風石、泌尿系統結石又或者慢性腎髒疾病已達3期以上。

一般來說，除非您确實屬于上面這兩種情況，否則都不應該輕易服用降尿酸藥物，尤其是對于無症狀高尿酸人群！

2020版《高尿酸血症/痛風患者實踐指南》當中明确提出：無症狀高尿酸人群的首選治療不是藥物而是生活方式的幹預，比如控制飲食和調整體重等。

當然，這并不意味着無症狀高尿酸人群就完全不能用藥，隻不過這在醫學界存在一些争議。

比方說，有的研究就提出當血尿酸水平超過540umol/L時，高血壓、糖尿病、腎髒損傷的發生概率會明顯升高，這時候應該考慮用藥物降尿酸。

不論如何，降尿酸藥物的使用都需要比降壓或降脂藥物的使用更加謹慎一些，一般最好是找風濕免疫科專科醫生看一看之後，由醫生來做判斷。

血脂是由很多項不同的指标所共同組成的，但一般情況下，我們主要看的是低密度脂蛋白膽固醇LDL-C，因為它是與動脈粥樣硬化性心血管疾病關系最為密切的血脂指标。

血脂管理與我們前面說到的血壓、血糖還有尿酸都不同，它最大的一個特點就是，不同的人可能有完全不一樣的血脂控制目标。

舉兩個簡單的例子：

• 一位放過心髒支架的冠心病患者，屬于确診了動脈粥樣硬化性心血管疾病，這在血脂異常的危險分層當中屬于“極高危”。對“極高危”患者而言，低密度脂蛋白膽固醇水平需要低于1.8mmol/L才算“安全”；
• 而與之不同，一位沒有任何動脈粥樣硬化性心腦血管疾病、也無血糖等其他問題，隻是單純的高血壓患者，這在血脂異常的危險分層當中屬于“低危”。對這類患者而言，低密度脂蛋白膽固醇水平隻需要低于3.4mmol/L就是“安全”的。

如果上述這兩位患者當前的低密度脂蛋白膽固醇水平均為2.8mmol/L，那麼，安裝過心髒支架的這位患者就需要使用降脂藥物來把低密度脂蛋白膽固醇從2.8mmol/L給降到1.8mmol/L以内才行；而隻患有高血壓的這位患者，則并不需要吃降脂藥。

所以，完全相同的血脂水平，由于危險分層不同，因此，一個需要用藥而另一個卻不需要用藥。

在2019版《血脂異常基層診療指南》當中有這樣一個管理流程：在拿到血脂檢查結果以後，應該對動脈粥樣硬化性心血管疾病進行危險分層，根據分層來确定低密度脂蛋白膽固醇的控制目标，然後對比當前的血脂水平與目标值之間的差異，如果不達标，就需要使用降脂藥物了。

而一般呢，低密度脂蛋白膽固醇的控制目标主要就是三個值：1.8mmol/L、2.6mmol/L和3.4mmol/L。

所以，當您發現血脂異常以後，應該先找醫生來評估一下風險分層，并問清楚醫生：我的低密度脂蛋白膽固醇應該控制在1.8、2.6還是3.4mmol/L以内？然後，對比當前的低密度脂蛋白膽固醇水平，就自然知道是不是需要吃藥了。

好的，假如您的“四高”問題确實已經嚴重到了需要吃藥的程度，建議您不要猶豫，應該盡快找醫生開具合适的藥物。

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