準确識别出高危轉移風險非轉移性去勢抵抗性前列腺癌(NM-CRPC)是有效治療的起點,及時啟動新一代雄激素受體(AR)抑制劑阿帕他胺治療是關鍵,針對患者特殊情況進行方案調整是治療成功的保證。
病例一覽
■病史簡介
83歲男性患者,無明顯誘因出現尿頻、尿急、排尿不暢,來院就診。2017年1月18日查出總前列腺特異抗原(tPSA)為72.627ng/ml。
■ 檢查結果輔助影像學檢查
前列腺MRI增強(2017.2.7):前列腺占位,考慮惡性腫瘤(MT)可能;前列腺增生;左側精囊腺囊性竈;
全身骨顯像(2017.2.13):全身未見明顯病變。
圖1 MRI檢查結果
(圖片來自祝宇教授的真實病例)
病理檢查(2017.2.16):行前列腺癌組織活檢術,病理顯示前列腺腺癌;Gleason評分:5 5=10分(圖2)。
圖2 病理檢查結果
(圖片來自祝宇教授的真實病例)
■既往病史
個人史:無吸煙及飲酒史,否認冶遊史,平素健康,否認高血壓、糖尿病及心髒病等慢性病史;
手術史:2005年因“胃惡性腫瘤”行“胃大部切除術”,術後未放療化療,目前無複發。
■初步診斷
局限性前列腺癌,pT2cN0M0。
■治療經過治療概況:
2017年3月開始行内分泌治療(比卡魯胺50mg 戈舍瑞林3.6mg),定期監測PSA。
同年5月複查PSA為0.574ng/ml,與治療前(72.627ng/ml)相比明顯下降。
2018年12月随訪PSA為0.153ng/ml。
2019年7月複查PSA為0.281ng/ml,提示疾病進展,給予患者氟他胺250mg 戈舍瑞林3.6mg内分泌治療。
1個月後複查PSA為0.798 ng/ml,呈持續上升趨勢。
随後8月23日全身骨顯像提示左側骶髂關節病變,L2椎體病變,考慮退行性變,全身其餘骨骼未見明顯病變。
圖3 全身骨顯像結果
(圖片來自祝宇教授的真實病例)
2019年10月随訪發現PSA持續上升至0.932ng/ml,睾酮為0.25ng/ml,診斷為NM-CRPC。11月給予患者阿帕他胺240mg 戈舍瑞林3.6mg治療。
12月複查患者主訴有胃腸道不适,PSA下降至0.096ng/ml。考慮到患者早年曾行胃大部切除術,予以阿帕他胺減量(由每日240mg減至120mg)。
2020年1月随訪發現PSA持續下降至0.066 ng/ml。
由于新冠肺炎疫情,患者2、3月份未随訪PSA,電話随訪得知一般情況良好。PSA變化曲線見圖4。
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圖4 治療後PSA變化曲線
(圖片來自祝宇教授的真實病例)
治療第一階段:
2017年1月初診發現前列腺癌,但考慮到患者高齡,未予前列腺根治手術治療,直接應用聯合雄激素阻斷(CAB)療法,即比卡魯胺 戈舍瑞林方案。治療後PSA出現顯著下降,5月複查時為0.574ng/ml;2018年12月随訪PSA為0.153ng/ml。期間,患者睾酮始終維持在去勢水平(0.25ng/ml)。
治療第二階段:
2019年7月複查PSA上升至0.281ng/ml,提示疾病進展,調整内分泌治療方案為氟他胺250mg 戈舍瑞林3.6mg。8月複查PSA為0.798ng/ml,呈持續上升趨勢,換用氟他胺治療失敗。2019年10月随訪發現PSA上升至0.932ng/ml,7月起PSA至連續3次升高且較基線值上升超過50%。睾酮為0.25ng/ml。
治療第三階段:根據患者近幾次PSA随訪數值,結合全身骨掃描未見明顯轉移的影像學檢查結果,依照中華醫學會泌尿外科學分會(CUA)前列腺癌診治指南對NM-CRPC的定義,可判斷其已進入NM-CRPC階段。該患者PSA于1個月内從0.281ng/ml升至0.798ng/ml,通過PSA倍增時間(PSADT)計算器算出其PSADT僅0.66個月,遠小于10個月,符合高危轉移風險NM-CRPC定義。
由于疾病進入新的階段,傳統内分泌治療已逐漸失效,亟需調整治療方式。各大權威指南均推薦阿帕他胺 雄激素剝奪治療(ADT)作為高危轉移風險NM-CRPC患者的一線治療。2019年11月與患者及家屬溝通後,予以阿帕他胺240mg 戈舍瑞林3.6mg治療。
因患者口服阿帕他胺初期出現胃部不适症狀,遂将藥物劑量減半。患者接受阿帕他胺 ADT治療1個月後,PSA顯著下降至0.096ng/ml,達到治療以來PSA最低值。2020年1月複查PSA已降至0.066ng/ml,且仍在持續下降中。截至目前,患者PSA應答良好,無其他不适症狀。
病例分析
該患者治療過程具有一定的特殊性。首先,患者高齡,因此未予前列腺根治手術治療,而是直接應用CAB療法,即比卡魯胺 戈舍瑞林方案,并在疾病進展為NM-CRPC後早期使用了阿帕他胺治療。
其次,該患者曾患胃惡性腫瘤,于2005年行“胃大部切除術”,術後随訪未發現胃癌複發轉移。但胃切除手術導緻患者行阿帕他胺 戈舍瑞林治療時,不能耐受阿帕他胺的副反應(惡心、胃部不适)。于是将阿帕他胺用藥量減半,取得不錯療效,阿帕他胺在特殊患者的治療上依然可取得顯著療效。
該患者治療過程中,需把握其病情變化的3個關鍵點:第一是對NM-CRPC疾病階段的及時識别,第二是對轉移風險的評估,第三是用藥後患者管理。
患者初期即接受了較為合理的藥物治療。首先采用的CAB療法使患者PSA有了快速而顯著的下降。但2019年7月随訪中發現患者PSA超過0.2ng/ml,随後連續3次升高,最高達0.932ng/ml,較基線值上升超過50%,且睾酮維持在去勢水平;對患者進行全身骨掃描未見明顯轉移。按美國國家綜合癌症網絡(NCCN)指南定義,可認為患者已進入NM-CRPC階段。
前列腺高危轉移風險的預測因素為PSADT,根據指南定義,PSADT≤10個月的NM-CRPC患者即為高危轉移風險NM-CRPC患者。根據PSADT計算器,其PSADT僅0.66個月,遠小于10個月,故該患者具有高危轉移風險。
指南指出,約60%的NM-CRPC為高危轉移風險患者,他們發生骨轉移或死亡的風險分别為非高危轉移風險NM-CRPC患者的12倍及4倍。因此,對其病情做出準确判斷後,需依照美國泌尿外科協會(AUA)、歐洲泌尿外科協會(EAU)、NCCN等權威指南推薦,采用高危轉移風險NM-CRPC優選的阿帕他胺療法。
本例“胃大部切除術後”的特殊患者按指南推薦實施阿帕他胺 戈舍瑞林治療後,在阿帕他胺常規用量減半的情況下,仍收獲了令人滿意的治療效果,PSA顯著下降,治療期間無不适症狀,生活質量改善。病例提供專家
祝宇教授
祝宇,主任醫師、博士生導師,上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院泌尿外科副主任,日本泌尿器科學會會員,上海市醫學會泌尿外科分會專業技術委員會委員,上海市泌尿外科學會腫瘤學組委員,中國醫師協會微無創醫學專業委員會泌尿專業委員會副主任委員,上海市科學技術專家庫成員。
專家點評
點評1
本文介紹了一例治療相當成功的高危轉移風險NM-CRPC患者,同時也是一位相對特殊的前列腺癌患者。治療團隊在患者病情動态變化的過程中,抓住了每一個關鍵時間節點,對治療方案進行了有效調整,其治療思路值得借鑒。
第一,患者接受CAB治療一段時間後PSA水平逐漸升高,好在影像學檢查顯示其尚未發生轉移。此時,治療團隊迅速識别出患者進入了NM-CRPC階段,并通過PSADT計算器判斷出其具有高危轉移風險,從而将治療方案調整為各大權威指南推薦的阿帕他胺 ADT療法。
第二,此病例特殊之處就在于患者有胃癌病史,曾接受胃大部切除術,因而對常規劑量阿帕他胺的胃腸道副反應耐受不佳。鑒于此,治療方案進行了相應調整,阿帕他胺減量後依然取得了令人滿意的治療效果,PSA水平迅速進入深度應答,患者未出現不适症狀,生活質量佳。這提示臨床醫生應重視對特殊患者的管理,關注其治療效果及副反應,及時進行針對性的調整,在遵照指南用藥的基礎上采取個體化治療方式。
專家簡介
彭波教授
彭波,主任醫師、博士生導師,上海市第十人民醫院泌尿外科行政副主任,全國性醫學會委員,中國醫師學會微無創學會委員,中華泌尿外科分會男科學組委員,全國中西醫結合學會生泌尿外科專家委員會委員,上海市醫學會男科分會委員、上海市性醫學會常委委員、上海市中西醫結合學會生殖學會委員。
點評2
這一病例給我們帶來兩點啟示。其一,臨床上需要對前列腺癌患者進行密切随訪,關注PSA、睾酮等生化指标,定期進行影像學檢查,第一時間發現NM-CRPC狀态并進行風險分層,根據權威指南推薦采取有效治療,同時結合患者自身的特殊情況對治療方案加以調整。
根據SPARTAN研究結果,比起安慰劑,阿帕他胺可顯著延長高危轉移風險NM-CRPC患者的無轉移生存期(MFS)(40.5m vs. 16.2m),達到良好PSA控制,推遲疾病進展,改善生活質量。因此,阿帕他胺已進入指南一線推薦,用于高危轉移風險NM-CRPC患者的治療。
其二,盡管國内新冠肺炎疫情已明顯好轉,但世界範圍内疫情尚處于上升期,風險還未完全解除,國内各項管控措施仍較為嚴格。在此特殊時期,人們還是應當盡量減少外出,特别是腫瘤患者,此時應考慮更貼近現實的治療方案。阿帕他胺口服給藥,服用方便、無需住院觀察,長期維持患者疾病不發生轉移,更有利于患者現階段自我管理和降低感染風險。
專家簡介
李東教授
李東,主任醫師,碩士生導師,上海交通大學醫學院附屬同仁醫院泌尿外科主任,上海激光學會泌尿外科分會副主任委員,上海醫師學會泌尿外科分會委員。長期從事泌尿男科臨床、科研和教學工作,每年完成數百例前列腺癌根治術、膀胱癌根治 回腸膀胱術、腎癌根治 保留腎單位的腎癌剜除術、前列腺增生和尿路結石的微創治療手術。
參考文獻
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