準确識别出高危轉移風險非轉移性去勢抵抗性前列腺癌（NM-CRPC）是有效治療的起點，及時啟動新一代雄激素受體（AR）抑制劑阿帕他胺治療是關鍵，針對患者特殊情況進行方案調整是治療成功的保證。

病例一覽

■病史簡介

83歲男性患者，無明顯誘因出現尿頻、尿急、排尿不暢，來院就診。2017年1月18日查出總前列腺特異抗原（tPSA）為72.627ng/ml。

■ 檢查結果輔助影像學檢查

• 前列腺MRI增強（2017.2.7）：前列腺占位，考慮惡性腫瘤（MT）可能；前列腺增生；左側精囊腺囊性竈；

• 全身骨顯像（2017.2.13）：全身未見明顯病變。

圖1 MRI檢查結果

（圖片來自祝宇教授的真實病例）

病理檢查（2017.2.16）：行前列腺癌組織活檢術，病理顯示前列腺腺癌；Gleason評分：5 5=10分（圖2）。

圖2 病理檢查結果

（圖片來自祝宇教授的真實病例）

■既往病史

• 個人史：無吸煙及飲酒史，否認冶遊史，平素健康，否認高血壓、糖尿病及心髒病等慢性病史；

• 手術史：2005年因“胃惡性腫瘤”行“胃大部切除術”，術後未放療化療，目前無複發。

■初步診斷

局限性前列腺癌，pT2cN0M0。

■治療經過治療概況：

• 2017年3月開始行内分泌治療（比卡魯胺50mg 戈舍瑞林3.6mg），定期監測PSA。

• 同年5月複查PSA為0.574ng/ml，與治療前（72.627ng/ml）相比明顯下降。

• 2018年12月随訪PSA為0.153ng/ml。

• 2019年7月複查PSA為0.281ng/ml，提示疾病進展，給予患者氟他胺250mg 戈舍瑞林3.6mg内分泌治療。

• 1個月後複查PSA為0.798 ng/ml，呈持續上升趨勢。

• 随後8月23日全身骨顯像提示左側骶髂關節病變，L2椎體病變，考慮退行性變，全身其餘骨骼未見明顯病變。

圖3 全身骨顯像結果

（圖片來自祝宇教授的真實病例）

• 2019年10月随訪發現PSA持續上升至0.932ng/ml，睾酮為0.25ng/ml，診斷為NM-CRPC。11月給予患者阿帕他胺240mg 戈舍瑞林3.6mg治療。

• 12月複查患者主訴有胃腸道不适，PSA下降至0.096ng/ml。考慮到患者早年曾行胃大部切除術，予以阿帕他胺減量（由每日240mg減至120mg）。

• 2020年1月随訪發現PSA持續下降至0.066 ng/ml。

• 由于新冠肺炎疫情，患者2、3月份未随訪PSA，電話随訪得知一般情況良好。PSA變化曲線見圖4。

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圖4 治療後PSA變化曲線

（圖片來自祝宇教授的真實病例）

治療第一階段：

2017年1月初診發現前列腺癌，但考慮到患者高齡，未予前列腺根治手術治療，直接應用聯合雄激素阻斷（CAB）療法，即比卡魯胺 戈舍瑞林方案。治療後PSA出現顯著下降，5月複查時為0.574ng/ml；2018年12月随訪PSA為0.153ng/ml。期間，患者睾酮始終維持在去勢水平（0.25ng/ml）。

治療第二階段：

2019年7月複查PSA上升至0.281ng/ml，提示疾病進展，調整内分泌治療方案為氟他胺250mg 戈舍瑞林3.6mg。8月複查PSA為0.798ng/ml，呈持續上升趨勢，換用氟他胺治療失敗。2019年10月随訪發現PSA上升至0.932ng/ml，7月起PSA至連續3次升高且較基線值上升超過50%。睾酮為0.25ng/ml。

治療第三階段：根據患者近幾次PSA随訪數值，結合全身骨掃描未見明顯轉移的影像學檢查結果，依照中華醫學會泌尿外科學分會（CUA）前列腺癌診治指南對NM-CRPC的定義，可判斷其已進入NM-CRPC階段。該患者PSA于1個月内從0.281ng/ml升至0.798ng/ml，通過PSA倍增時間（PSADT）計算器算出其PSADT僅0.66個月，遠小于10個月，符合高危轉移風險NM-CRPC定義。

由于疾病進入新的階段，傳統内分泌治療已逐漸失效，亟需調整治療方式。各大權威指南均推薦阿帕他胺 雄激素剝奪治療（ADT）作為高危轉移風險NM-CRPC患者的一線治療。2019年11月與患者及家屬溝通後，予以阿帕他胺240mg 戈舍瑞林3.6mg治療。

因患者口服阿帕他胺初期出現胃部不适症狀，遂将藥物劑量減半。患者接受阿帕他胺 ADT治療1個月後，PSA顯著下降至0.096ng/ml，達到治療以來PSA最低值。2020年1月複查PSA已降至0.066ng/ml，且仍在持續下降中。截至目前，患者PSA應答良好，無其他不适症狀。

病例分析

該患者治療過程具有一定的特殊性。首先，患者高齡，因此未予前列腺根治手術治療，而是直接應用CAB療法，即比卡魯胺 戈舍瑞林方案，并在疾病進展為NM-CRPC後早期使用了阿帕他胺治療。

其次，該患者曾患胃惡性腫瘤，于2005年行“胃大部切除術”，術後随訪未發現胃癌複發轉移。但胃切除手術導緻患者行阿帕他胺 戈舍瑞林治療時，不能耐受阿帕他胺的副反應（惡心、胃部不适）。于是将阿帕他胺用藥量減半，取得不錯療效，阿帕他胺在特殊患者的治療上依然可取得顯著療效。

該患者治療過程中，需把握其病情變化的3個關鍵點：第一是對NM-CRPC疾病階段的及時識别，第二是對轉移風險的評估，第三是用藥後患者管理。

患者初期即接受了較為合理的藥物治療。首先采用的CAB療法使患者PSA有了快速而顯著的下降。但2019年7月随訪中發現患者PSA超過0.2ng/ml，随後連續3次升高，最高達0.932ng/ml，較基線值上升超過50%，且睾酮維持在去勢水平；對患者進行全身骨掃描未見明顯轉移。按美國國家綜合癌症網絡（NCCN）指南定義，可認為患者已進入NM-CRPC階段。

前列腺高危轉移風險的預測因素為PSADT，根據指南定義，PSADT≤10個月的NM-CRPC患者即為高危轉移風險NM-CRPC患者。根據PSADT計算器，其PSADT僅0.66個月，遠小于10個月，故該患者具有高危轉移風險。

指南指出，約60%的NM-CRPC為高危轉移風險患者，他們發生骨轉移或死亡的風險分别為非高危轉移風險NM-CRPC患者的12倍及4倍。因此，對其病情做出準确判斷後，需依照美國泌尿外科協會（AUA）、歐洲泌尿外科協會（EAU）、NCCN等權威指南推薦，采用高危轉移風險NM-CRPC優選的阿帕他胺療法。

本例“胃大部切除術後”的特殊患者按指南推薦實施阿帕他胺 戈舍瑞林治療後，在阿帕他胺常規用量減半的情況下，仍收獲了令人滿意的治療效果，PSA顯著下降，治療期間無不适症狀，生活質量改善。病例提供專家

祝宇教授

祝宇，主任醫師、博士生導師，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院泌尿外科副主任，日本泌尿器科學會會員，上海市醫學會泌尿外科分會專業技術委員會委員，上海市泌尿外科學會腫瘤學組委員，中國醫師協會微無創醫學專業委員會泌尿專業委員會副主任委員，上海市科學技術專家庫成員。

專家點評

點評1

本文介紹了一例治療相當成功的高危轉移風險NM-CRPC患者，同時也是一位相對特殊的前列腺癌患者。治療團隊在患者病情動态變化的過程中，抓住了每一個關鍵時間節點，對治療方案進行了有效調整，其治療思路值得借鑒。

第一，患者接受CAB治療一段時間後PSA水平逐漸升高，好在影像學檢查顯示其尚未發生轉移。此時，治療團隊迅速識别出患者進入了NM-CRPC階段，并通過PSADT計算器判斷出其具有高危轉移風險，從而将治療方案調整為各大權威指南推薦的阿帕他胺 ADT療法。

第二，此病例特殊之處就在于患者有胃癌病史，曾接受胃大部切除術，因而對常規劑量阿帕他胺的胃腸道副反應耐受不佳。鑒于此，治療方案進行了相應調整，阿帕他胺減量後依然取得了令人滿意的治療效果，PSA水平迅速進入深度應答，患者未出現不适症狀，生活質量佳。這提示臨床醫生應重視對特殊患者的管理，關注其治療效果及副反應，及時進行針對性的調整，在遵照指南用藥的基礎上采取個體化治療方式。

專家簡介

彭波教授

彭波，主任醫師、博士生導師，上海市第十人民醫院泌尿外科行政副主任，全國性醫學會委員，中國醫師學會微無創學會委員，中華泌尿外科分會男科學組委員，全國中西醫結合學會生泌尿外科專家委員會委員，上海市醫學會男科分會委員、上海市性醫學會常委委員、上海市中西醫結合學會生殖學會委員。

點評2

這一病例給我們帶來兩點啟示。其一，臨床上需要對前列腺癌患者進行密切随訪，關注PSA、睾酮等生化指标，定期進行影像學檢查，第一時間發現NM-CRPC狀态并進行風險分層，根據權威指南推薦采取有效治療，同時結合患者自身的特殊情況對治療方案加以調整。

根據SPARTAN研究結果，比起安慰劑，阿帕他胺可顯著延長高危轉移風險NM-CRPC患者的無轉移生存期（MFS）（40.5m vs. 16.2m），達到良好PSA控制，推遲疾病進展，改善生活質量。因此，阿帕他胺已進入指南一線推薦，用于高危轉移風險NM-CRPC患者的治療。

其二，盡管國内新冠肺炎疫情已明顯好轉，但世界範圍内疫情尚處于上升期，風險還未完全解除，國内各項管控措施仍較為嚴格。在此特殊時期，人們還是應當盡量減少外出，特别是腫瘤患者，此時應考慮更貼近現實的治療方案。阿帕他胺口服給藥，服用方便、無需住院觀察，長期維持患者疾病不發生轉移，更有利于患者現階段自我管理和降低感染風險。

專家簡介

李東教授

李東，主任醫師，碩士生導師，上海交通大學醫學院附屬同仁醫院泌尿外科主任，上海激光學會泌尿外科分會副主任委員，上海醫師學會泌尿外科分會委員。長期從事泌尿男科臨床、科研和教學工作，每年完成數百例前列腺癌根治術、膀胱癌根治 回腸膀胱術、腎癌根治 保留腎單位的腎癌剜除術、前列腺增生和尿路結石的微創治療手術。

參考文獻

[1] 中華醫學會泌尿外科學分會.2014年前列腺癌診斷治療指南.

[2] Mottet N, et al. EAU/ESTRO/ESUR/SIOG Guidelines on Prostate Cancer 2019.

[3] Michael S. Cookson, et al. AUA Guideline. American Urological Association 2018.

[4] James LM et al. NCCN Clinical Practice Guideline in Prostate Cancer 2019 v4.

[5] Hernandez RK, et al. Estimating high-risk castration resistant prostate cancer (CRPC) using electronic health records. Can J Urol 2015; 22 (4): 7858-64

[6] 王偉. PSADT在前列腺癌患者随訪中的價值. 現代泌尿外科雜志. 2008; 13 (2): 154-156.

[7] Smith MR, et al. Apalutamide Treatment and Metastasis-free Survival in Prostate Cancer. N Engl J Med 2018; 378 (15): 1408-1418.

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