最近，在上海大街小巷，衆人紛紛在讨論“滬惠保”。不同于其他商業醫療保險，作為一款創新産品，“滬惠保”——

■ 不限既往症、不限年齡均可投保

■ 低價親民，可以用醫保個賬曆年餘額支付保險費

■ 可以為直系親屬購買

滬惠保買了咋用？

住院自費藥品能報銷嗎？

哪些不能報銷？

和工會互助保障重疊嗎？

網友提出了一些疑問

對此，小編從滬惠保官方微信公衆号

集納了權威解答哦↓↓↓

Q1：“滬惠保”與一般商業保險有什麼關系?

答：“滬惠保”也是一款商業醫療保險産品，滿足不同人群對商業保險的多樣化需求。

“滬惠保”産品中包括：

■ 特定住院自費醫療費用保險金(醫保範圍外的特定藥品、檢查檢驗費和手術材料費等3項自費費用)

■ 特定高額藥品費用保險金。

■ 質子、重離子醫療保險金。

Q2：特定住院自費醫療費用提及的保險金2萬元的免賠額，是單次住院計算還是年度累計計算？

答：該免賠2萬元是年度累計計算，如果參保人在一個保單年度多次住院，免賠額是累計計算的。

Q3：不在醫院住院票據中的自費費用是否能報銷？

答：住院期間在院外購買的藥品或手術器材的費用不能報銷，但是以下屬于保障範圍——

客戶因罹患滬惠保産品所涵蓋的13種高發惡性腫瘤和3種罕見病在條款約定醫院門診或藥店購買符合适應症範圍的21種高額特定藥品費用。

也就是說，符合上述條件，在住院期間外購的21種高額特定藥品費用，可通過特定高額藥品費這項責任報銷。

特定重大疾病：

包括肺癌、頭頸癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、腦瘤、白血病

罕見病：

包括法布雷病、黏多糖貯積症（II 型、IVA 型）、轉甲狀腺素蛋白澱粉樣變性多發性神經病（ATTR-PN）

Q4：住院自費藥品費是否屬于報銷範圍？

答：屬于保障範圍。住院自費醫療費用包括三項自費費用——

■ 醫保目錄外的藥品費

■ 手術材料費

■ 檢查檢驗費等

Q5：與工會的互助保障項目是否重疊？

答：是互為補充的關系。

■ 工會的互助保障項目保障的主要是“醫保範圍内”的自負費用。

■ “滬惠保”保障的是“醫保範圍外”的自費費用。

■ 二者是互補的、不重疊的。

●自負是醫保範圍内需要個人承擔的部分，不屬于“滬惠保”的保障範圍。

●自費是不屬于醫保範圍内，完全由個人承擔的部分。

對于“醫保範圍内”的自負費用，就是說屬于本市基本醫療保險支付的，但因為受報銷比例的規定，有一定比例屬于必須由患者自己負擔的費用，這部分與通常說的醫保範圍外的自費藥品、耗材等，還是有明顯區别的，不在“滬惠保”報銷範圍。

Q6：請問完成投保後，如何查詢我的訂單？

答：可通過“滬惠保”公衆号-服務中心-訂單查詢，查詢訂單信息。

注意：

為了保障客戶的信息安全，查詢前需要錄入繳費人手機号進行驗證登錄。

Q7：如何理賠？

答：

理賠案例

市民X女士以非既往症人群的身份投保“滬惠保”，在保單生效日後，确診癌症并入院進行治療，産生費用如下：

出險

■ 住院治療

首次住院醫療費用為28萬，其中↓↓↓

●醫保範圍内16.2萬，按在職職工住院報銷85%的比例經基本醫保報銷後，X女士需要自負2.43萬元，這部分不在“滬惠保”保障範圍；

●同時需要自費11.8萬元，這部分費用屬于“滬惠保”保障範圍。

■ 特定高額外購藥品

另外，X女士出院後使用“滬惠保”藥品目錄内特藥進行治療，費用30萬/年。

理賠

X女士通過手機提交“滬惠保”理賠申請，經保險公司審核後符合理賠規定，按合同約定活動約定獲得相應賠償金↓↓↓

責任一：特定住院自費醫療費用保險金

自費費用=（11.8萬元-2萬元免賠額）*70%=6.86萬元

責任二：特定高額藥品費用保險金

特藥費用=（30萬-0元免賠額）*70%=21萬元

花115元購買的“滬惠保”

可獲得賠付：6.86萬 21萬=27.86萬元

（注：案例所有内容為假設，僅根據上海本地政策予以舉例說明）

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資料：勞動報

編輯：盛傑

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