上個月我和網友交流肝病的防治時，遇到了一位42歲的男性小三陽患者，7年前因為肝功能異常，出現谷丙轉氨酶升高（86U/L）開始抗病毒治療，當時查乙肝2對半是小三陽，病毒量是10的4次方，肝髒B超提示肝髒回聲稍不均勻，未見脾大。

當地醫生建議他用恩替卡韋抗病毒治療，随後一直抗病毒至今，每半年或一年查肝功能、乙肝病毒DNA和肝髒B超，抗病毒2年後才小于1000IU/ml，後面複查乙肝病毒定量都是小于檢測參考值1000，肝功能一直正常，近幾年由于管理疏忽，很少做肝髒B超。上個月複查肝髒B超提示肝硬化結節的回聲變化，後用磁共振确認為早期肝硬化伴結節改變。他不清楚為什麼會出現肝病進展，于是找我咨詢了。當時建議他完善高敏試劑查乙肝病毒有無小于20 IU/ml，再做肝彈看下肝髒炎症和纖維化的程度。1周後結果出來，HBV DNA 368IU/ml，肝彈12.8（脂肪衰減系數238）。

他已經治療乙肝多年，出現了肝硬化結節，如何調整方案治療，才能延緩病情進一步變化呢？

第一，做好定期複查，及時評估肝髒基礎

不管是治療前的随訪還是治療後的複查，每一次的檢查評估，都是對當前肝病階段的綜合判斷，病情有無變化，看病毒水平的升降、肝功能穩定與否、有無持續的肝内炎症還是纖維化進展、有無并發症的出現以及治療應答效果怎麼樣，根據複查的結果綜合分析，再看下一步的治療是否需要調整。

這位網友沒有做好自身管理，沒有做到規範随訪和複查。一般乙肝病毒在沒有轉陰前，建議每3個月複查1次，肝髒B超、肝功能和乙肝病毒DNA都會必查的項目，乙肝2對半和甲胎蛋白也要根據治療要求及時随訪。如果出現病情疑似變化，也要相應增加其他的檢查項目。

怎麼理解呢？如果肝硬化、肝癌家族史，或者已經出現肝硬化結節的患者，随訪甲胎蛋白的頻率肯定更高，必要時也要聯合甲胎蛋白異質體（AFP-L3）、異常凝血酶原的檢查，提高肝癌篩查的早期發現率，肝髒B超随訪肝硬化結節出現變化，及時行血管造影或磁共振增強掃描，甚至做肝穿刺明确結節性質。

另外，抗乙肝病毒治療需要監測病毒量的變化，如果是普通試劑查乙肝病毒DNA，等病毒轉陰後，一般要在下次複查時用高敏試劑确認病毒有無小于20（或10），如果檢測不到病毒信号最好。治療乙肝最重要的是長期維持病毒陰性。持續的乙肝病毒陰性，是控制肝病進展的關鍵。

這位網友盡管長期抗病毒治療，但是最近一次的複查結果提示病毒沒有真正轉陰。病毒沒有轉陰，就容易再次出現肝炎活動，持續的肝炎活動，不一定會表現明顯的轉氨酶升高，但是會持續産生肝髒炎症，導緻炎症吸收中形成了纖維化，甚至出現了纖維化的進展。

第二，及時優化、調整治療

治療乙肝出現了肝硬化伴結節，考慮抗病毒效果欠佳，及時調整藥物方案很重要。這位網友單用恩替卡韋7年，病毒沒有轉陰，可以考慮聯合替諾福韋抗病毒治療，或者聯合幹擾素抗病毒治療，目的就是盡快讓病毒轉陰，考慮肝硬化階段就算病情轉陰了，還需要長期治療，聯合替諾福韋或許更好些，待病毒轉陰後，依然要重視纖維化的進展 。

為什麼呢？去除病因後（或者維持病毒陰性），肝纖維化仍有可能繼續發展。因為肝星狀細胞活化後，即使沒有炎症和細胞因子的作用，通過自分泌和旁分泌途徑，星狀細胞仍能持續表達細胞外基質，使纖維化得以延續，所以積極抗纖維化治療也很重要。

目前這位網友出現肝硬化再生結節，需要積極抗纖維化治療。如何治療纖維化，最關鍵讓病毒盡快轉陰，确保維護肝功能的持續穩定，減少肝髒炎症的産生，同時長期抗纖維化治療也是必要的，選擇合适的抗纖藥物進行長期抗纖治療，也能改善肝髒基礎，降低肝癌的風險。

第三，重視肝硬化結節的随訪

乙肝進展到肝硬化，容易出現肝硬化的再生結節，但是臨床上也有很多其他類型的肝髒結節，如肝血管瘤、肝囊腫、不均勻（局限性）脂肪肝、肝腺瘤、肝包蟲病等。其中，肝硬化再生結節和小肝癌的鑒别一直都是需要重視的。肝硬化出現了再生結節，并不意味一定會發展到肝癌。但是部分再生結節，可以演變為小肝癌。

RN：肝硬化再生結節；DN：不典型結節；HCC：原發性肝細胞癌

什麼叫肝硬化再生結節（RN）？它是在肝硬化基礎上局竈性增生而形成的肝實質小島,大部分結節直徑在0 .3 ～ 1 .0 cm。不典型增生結節（DN）是指一簇非典型性的肝細胞，直徑常>1 .0 cm。小肝癌是不典型增生結節進展出現一定量的HCC細胞，但整個病竈直徑小于3cm。

盡管出現了乙肝後肝硬化伴有再生結節，但是如果能盡快實現病毒持續陰性，積極抗纖維化治療，重視結節的随訪，做好規律随訪和複查，及時優化調整治療，也能很好的控制病情，維持較好的生活質量。

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