膝關節周圍損傷好發于兒童和青少年，胫骨結節骨折是較少見的損傷類型，發生率約占兒童人口的 1%。但是由于骨骺未發育成熟以及骨筋膜間室綜合征等問題的存在，胫骨結節骨折的診斷與治療又非常具有挑戰性。美國邁阿密 Miller 醫學院的 Sabeh 教授在近期的 Pediatric Orthopaedics 雜志上發表了關于青少年胫骨結節骨折的綜述，現編譯如下。

骨折分型

Watson-Jones 分型根據胫骨結節移位和是否延伸至關節内将胫骨結節骨折分為 3 個類型。譯者補充：I 型，胫骨結節骨折，未經過胫骨近端骺闆；II 型，胫骨結節骨折經過胫骨近端骺闆，未達關節面；III 型，胫骨結節骨折經胫骨近端骺闆達關節面）。Ogden 等人在此基礎上進行改良，将每型根據其移位和粉碎程度分成 A 和 B 兩型。例如：IA 型骨折位于胫骨和胫骨結節的骨化中心遠端，靠近髌腱止點，骨塊與胫骨幹骺端未完全分離。IB 型的骨塊則從幹骺端完全分離。IIA 型骨折累及二級骨化中心和胫骨近端骨骺；ⅡB 型：與ⅡA 相同，合并有骨碎塊；Ⅲ A 型：骨折向近端和後側經過骺闆而累及胫骨近端關節面；Ⅲ B 型：與Ⅲ A 相同，合并有骨碎塊。

圖 1 Ogden 分型（譯者補充）

在 2015 年 4 月，Pretell-Mazzini 根據現有分型提出了一個新的分型方法（圖 2），I 型（OgdenI 分型 IA/IB，Watson-Jones 分型 I 型，Pandya 分型 A 和 D 型），II 型（OgdenI 分型 IIA/IIB，Watson-Jones 分型 II 型），III 型（OgdenI 分型 IIIA / IIIB，Watson-Jones 分型 III 型，Pandya 分型 C 型），IV 型（Pandya 分型 B 型，Ryu &Debenham 骨折），V 型「（Mckoy&Stanitski 骨折，Ogden 分型 V 型（圖 3）」。該分型有利于比較既往不同分型下臨床研究的結果。根據該分型，III 型骨折最為常見，約占 48%（162/334），而既往按照經典的 Ogden 分型 IA 型骨折是最常見的骨折類型。

圖 2 Pretell-Mazzini 分型

圖 3 根據胫骨結節骨折多種分型而重新歸類的 pretell-Mazzini 分型 A 胫骨結節骨折塊移位，屬于 Ogden 分型 IB 型/Watson-Jones 分型 I 型和 Pretell-Mazzini 分型 I 型。注意：骨折未進入關節；B 胫骨結節骨折塊移位，骨折線涉及關節面。屬于 Ogden 分型 IIIA 型/Watson-Jones 分型 III 型和 Pretell-Mazzini 分型 III 型。注意：該類型骨折的并發症通常最多；C 胫骨結節骨折合并胫骨近端幹骺端骨折，屬于 Pandya 分型 B 型或 Pretell-Mazzini 分型 IV 型。注意：髌腱止點的撕脫性骨折導緻出現新的「髌骨」。這類骨折如果不進行手術，有可能會再次發生骨折。當存在胫骨幹骺端後方骨折時，并發症發生率最高

胫骨結節的發育

根據 Ogden 等人的描述，胫骨結節分為三個組織區域。近端區域類似胫骨近端骨骺的柱狀軟骨，纖維軟骨占據中間大部分，而在纖維末端與軟骨膜融合。中間和遠端結節部分通過膜内成骨形成，骨化中心逐漸成熟，按照從近端到遠端的時間順序從纖維軟骨轉化為柱狀軟骨。在纖維軟骨與柱狀軟骨的交界區域收到牽拉暴力時，由于柱狀軟骨強度弱于纖維軟骨，易于發生撕脫性骨折。

受傷機制

胫骨結節骨折的受傷機制通常分為兩種，一種是跳躍活動時主動伸膝關節，股四頭肌暴力牽拉；另外一種是股四頭肌收縮狀态下被動屈膝（離心收縮），例如跳躍或摔倒時觸地的瞬間。胫骨結節通常發生在參加體育運動時，特别是籃球、足球、橄榄球以及田徑和體操運動。跳躍性運動會增加損傷風險，尤其是籃球運動。左膝關節更容易損傷（59%），其原因可能是在于右利手的籃球運動員單腿跳躍時左下肢提供跳躍的推動力。

體格檢查

所有的胫骨結節骨折均會出現局部疼痛、腫脹和胫骨結節的壓痛。I 型骨折患者可以對抗重力伸膝，但是無法對抗阻力。II 型和 III 型骨折，伸膝裝置完全喪失功能，在側位去除重力影響的情況下也無法完成伸膝。此外，I 型骨折大多不會出現關節内血腫，而大多數的 II 型骨折和所有的 III 型骨折均會出現關節内血腫。

合并損傷：Osgood-Schlatter（胫骨結節骨骺炎）

胫骨結節骨折常見的合并損傷包括内/外側副韌帶損傷、内 / 外半月闆損傷、前交叉韌帶損傷、髌腱或股四頭肌肌腱撕脫以及術前骨筋膜間室綜合征。其中最為常見的合并損傷為髌骨或股四頭肌撕脫（2%）、半月闆撕裂（2%）和術前骨筋膜間室綜合征（4%），該結果是通過觀察 II 型和 IV 型骨折得出。

雖然合并損傷的發生率較低，但是在早期的一些研究中可能會漏診。先進的影像技術和關節鏡技術可以幫助确診合并傷。Pretell-Mazzini 研究發現所有的半月闆撕裂均發生在 III 型骨折，這意味着涉及到關節面的胫骨結節骨折（III 型和 IV 型）需要采用額外的方法來檢查和評估合并損傷情況，例如 MRI、關節鏡檢查、微創關節切開手術。

許多學者認為胫骨結節骨骺炎（Osgood-Schlatter）容易使那些骨骼發育未成熟的青少年發生胫骨結節骨折。在 8 - 15 歲的青少年中，胫骨結節骨骺炎是導緻膝關節疼痛的常見原因，胫骨結節部位出現疼痛和壓痛點。

胫骨結節骨骺炎的疼痛通過限制膝關節活動可以得到緩解，該疾病為自限性疾病，一般在骨骺閉合後消失。大多數的胫骨結節骨骺炎并非繼發于胫骨結節撕脫性骨折，而多被認為是髌腱與胫骨結節交界處的炎症，涉及區域隻在胫骨結節骨化中心的前方而并非整個骨骺。

Ogden 和 Gholve 等人認為胫骨結節骨骺炎可能會增大骨骺端柱狀軟骨與纖維軟骨的比例，從而誘發胫骨結節撕脫性骨折，但是該觀點仍存在争議。當胫骨結節骨折合并胫骨結節骨骺炎時，通常見于 III 型胫骨結節骨折，但是 Pretell-Mazzini 等人研究發現不同骨折類型之間胫骨結節骨骺炎的發生率并無統計學差異。

治療

胫骨結節骨折的治療目标是恢複伸膝裝置、關節軟骨面和半月闆的解剖結構。超過 88% 的患者需要進行手術治療，其中 98% 的患者需要進行切開複位内固定。Pretell-Mazzini 等人并未發現骨折類型與治療方法之間的聯系，但其原因可能在于骨折塊移位程度和合并損傷情況是決定治療方法的主要因素，而骨折線位置相對不那麼重要。

I 型和 II 型骨折，未涉及關節面或者胫骨近端幹骺端，通常可以采用非手術長腿石膏固定進行治療（圖 4），除非出現骨筋膜間室綜合征，一般平均固定 5.2 周（4 - 8 周）。一旦出現骨筋膜間室綜合征，則應進行筋膜切開減壓和骨折切開複位内固定。當複位丢失時，也應進行切開複位内固定。

圖 4 14 歲男性籃球運動時跳躍導緻的 I 型胫骨結節骨折。通過伸膝位長腿石膏固定。注意：石膏采用兩個石膏夾，以減少骨折早期小腿筋膜間室的壓力

III 型、IV 型和 V 型骨折，常常累及關節面或者胫骨近端幹骺端，通常需要進行切開複位内固定（圖 5）。II - IV 型骨折可以采用空心螺釘固定，合用或不合用張力帶。Pesl 等人建議對 III 型骨折進行閉合複位内固定。Pace 等人認為應對 IV 型骨折額外注意骨折的穩定性。他們建議采用雙皮質螺釘或鋼闆進行固定，鋼闆長度跨過骨骺、幹骺端和骨幹以抵抗髌腱拉力的影響。

對于 V 型骨折，骨骺和幹骺端的骨折應分别處理。但是由于文獻的異質性和缺少固定方法的具體描述，很難确切了解治療方法的風險與收益。

圖 5 A 14 歲男性足球比賽中發生的 II 型胫骨結節骨折。采用 2 枚 4.5 mm 空心螺釘進行切開複位内固定手術治療。術中透視顯示胫骨結節複位後空心螺釘導針在胫骨結節中的位置；B 術後側位 X 線片顯示 2 枚 4.5 mm 空心螺釘在胫骨結節中的位置以及采用 1 枚錨釘修複部分斷裂的髌腱

在手術治療之後，必須制動 4 - 6 周以使骨折愈合。近期，關節鏡輔助切開複位内固定變得流行，可以評估軟骨的缺損以及半月闆的撕裂情況。當累及關節面時，例如 III 型和 IV 型骨折，還可以了解關節内軟骨的損傷情況。

并發症

胫骨結節骨折的總體并發症發生率為 28%，其中主要（56%）為胫骨結節部位的内置物疼痛或者滑囊炎。雖然内固定取出手術是個小手術，但有 7% 的患者需要進行這樣的手術。也有人報道 6% 的胫骨結節骨折患者會發生再次骨折，尤其是 III 型、IV 型和 V 型骨折患者。其原因可能是 IV 型和 V 型骨折累及整個骨骺，患者受傷時年齡較小，在骨骺完全閉合前有更長的時間可能再次出現胫骨結節骨折。

胫骨結節骨骺受損後可能出現膝關節反屈和異常生長，雖然發生率較低，文獻報道發生率低于 2%，主要發生在小于 13 歲的 I 型和 II 型胫骨結節骨折患者中。但實際發生率可能較高，因為大多數的報道随訪時間較短。因此，醫生必須告知患者及其父母，如果不進行治療，骨骺發育停止可能導緻明顯的畸形和行走障礙。反屈型膝關節降低了胫骨的後傾，改變了正常的膝關節結構和運動，将會加速膝關節骨性關節炎的發生。因此對于發生胫骨結節骨折的青少年，有必要進行間歇性影像學随訪。

對于骨骺發育未成熟的患者，胫骨結節生長阻滞的治療方法包括切除骨骺、移植填充脂肪。而對于骨骺幾乎發育完全或者完全閉合的患者，可采用胫骨截骨手術。

在胫骨結節骨折的急性期，最令人擔憂的并發症是血管損傷和骨筋膜間室綜合征。Frey 等人報道他們的胫骨結節撕脫性骨折患者中有 20% 的患者出現骨筋膜間室綜合征。Polakoff 等人的 12 例患者中有 2 例出現骨筋膜間室綜合征。Pandya 等人的 41 例患者中分别有 2 例患者出現了骨筋膜間室綜合征和血管損傷（肢體遠端血管搏動消失），骨折複位後症狀消失。為了避免骨筋膜間室綜合征導緻的截肢等災難性後果，對于高風險的胫骨結節患者，許多醫生在手術治療的同時進行了預防性筋膜切開減壓手術。根據最新的一項系統評價，胫骨結節骨折累及關節面以及幹骺端後方骨折的患者出現骨筋膜間室綜合征并發症的風險最高。

結果

青少年胫骨結節骨折的長期預後良好。非手術治療的患者在早期會存在一定程度的膝關節僵硬，但是逐漸會緩解，長期随訪患者可以獲得完全的活動度。

手術治療的患者同樣可以取得良好療效。Mosier 和 Stanitski 報道了 19 例 I 型至 IV 型胫骨結節骨折病例。所有的 I 型骨折均采用石膏制動非手術治療，II 型至 IV 型則采用切開複位内固定。内固定的方法包括骨膜縫合、單枚 / 雙枚螺釘固定、張力帶技術。患者的療效與骨折類型、治療方法、患者年齡、合并軟組織損傷情況、胫骨結節骨骺炎均無聯系。幾乎所有的患者的膝關節活動度在術後 3 個月恢複到正常，達到受傷前的活動水平。

Pandya 報道了 7 年之間手術治療的 41 例胫骨結節骨折患者，平均随訪 15 個月。最終的膝關節屈曲度為 130°，所有患者均可以完全伸直膝關節。所有患者獲得影像學愈合，有 3 例患者出現了膝關節反屈畸形，其中 2 人需要進行骨骺切除手術和脂肪墊移植手術來進行畸形的矯正。這兩個患者的年齡要比報道的平均年齡低。第 3 個患者在随訪時骨骼發育接近成熟，考慮到畸形程度不會造成臨床影響，因此采用非手術治療。

在一項系統性文獻綜述中，Pretell-Mazzini 發現胫骨結節骨折療效非常好，骨折愈合率為 99%，98% 的患者可以在平均 29 周的時候重返受傷前的功能活動。無論是哪種骨折類型，97% 的患者可以獲得完全的膝關節活動度。

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