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　　導讀：對于1型糖尿病患者來說，初診時大約有10%的患者伴有神經病變，而病程超過10年的患者該比例可增加到40%-50%，雖然有動物和人體生理學研究探索糖尿病性神經病變的潛在機制，但是真實世界中糖尿病神經病變的臨床表現各異，檢測的複雜性阻礙了人們對1型糖尿病神經病變流行病學的了解，以及1型糖尿病神經病變治療的探索。

　　無症狀的遠端對稱性多發神經病變

　　糖尿病神經病變常常以多發性、對稱、緩慢進展的，從肢體遠端開始，逐步向近端發展為特點，因此常被稱為“糖尿病遠端對稱性多發性神經病”，這種病變最開始幾乎都沒有症狀，最早的異常感覺出現在腳趾尖，随着時間的推移，向近端發展，呈現襪套、手套樣分布。

　　受累神經不同，症狀各異

　　受累神經類型不同，表現出來的神經病變症狀也不同，神經有細小纖維和粗大纖維，以及有髓纖維和無髓纖維。

　　細小纖維受累：如果受累的是細小纖維，那麼疼痛和感覺異常是主要的症狀。疼痛可以是鈍痛、燒灼痛、刺痛、刀割樣痛、撕裂痛、壓縮痛或痙攣性疼痛，疼痛大多在晚上加重，因此影響患者入睡。感覺異常可表現為寒冷或發麻感、發木感、腫脹感或燒灼感等。

　　提示

　　除了過度敏感的症狀之外，一些患者出現痛覺和溫度覺的障礙，使得肢體遠端部位遭受意外損傷時患者全然不知，比如被熱水燙傷，足部皮膚破損等，這些都會增加糖尿病足潰瘍發生的風險，糖尿病患者足部潰瘍的繼發感染與動脈血栓形成可造成壞死與壞疽，最終會導緻截肢。

　　粗大纖維受累：如果受累的是粗大纖維，那麼主要受影響的是關節位置覺與振動覺。出現步态與站立不穩的症狀，比較典型的症狀有閉目時感覺性共濟失調，患者常表述雙足有踩棉花的感覺或者地闆有異樣的感覺。

　　提示

　　這部分患者由于行動不穩可造成跌倒與外傷，骨折風險更高。臨床上進行的神經傳導速度測定主要測試的是傳導速度較快的粗大纖維，如果檢查發現神經傳導速度減慢了，可能提示粗大纖維受損。但是實際上，細小纖維受損較粗大纖維受損更常見，或者有的人細小和粗大纖維同時受累。

　　自主神經受累：在糖尿病神經病變中，自主神經受累的情況也很常見，可以影響機體多個系統。1）心血管系統：出現直立性低血壓或者直立性心動過速或心動過緩綜合征，靜息時心動過速和不耐受體育鍛煉，無痛性心肌梗死等。2）胃腸系統：經常被提到的有胃輕癱，此外還有糖尿病性腹瀉、便秘、膽囊收縮減弱、直腸肛門功能障礙、幽門痙攣等。3）泌尿生殖系統：糖尿病性膀胱病變、陽痿。4）體溫調節系統：有一半的1型糖尿病存在出汗障礙，而患有周圍神經病變的糖尿病患者中，83%-94%有出汗障礙，因為出汗障礙可造成皮膚幹燥，尤其是末端肢體容易開裂，增加足部潰瘍發生風險。5）神經内分泌障礙：無反應性低血糖也是需要格外注意的，在1型糖尿病病史較久的患者中，針對低血糖的胰高血糖素與腎上腺素反應會出現障礙，可以發生嚴重低血糖而毫無預警症狀，是糖尿病治療中非常重要。

　　神經病變與足部并發症密不可分

　　糖尿病足病是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發症之一，嚴重時可導緻截肢，而導緻足部并發症和截肢有幾個關鍵因素，其中就少不了糖尿病神經病變（保護性感覺缺失），此外還有周圍動脈病變（組織灌注不足）和缺乏基本的足部護理，這些可以導緻足部并發症，比如疼痛、潰瘍、感染、夏科氏足畸形，嚴重時導緻截肢（見下圖）。

　　圖1 足部并發症和截肢的核心要素簡化圖

　　從上圖可以看出來，我們需要關注糖尿病患者的神經病變，尤其是那些溫度覺缺失的患者，出汗障礙也會增加這些患者糖尿病足部并發症的發生，因此基本的足部護理非常重要。需要教育患者及其家屬相關的足部保護建議，1）穿合适的鞋襪：不穿過緊或者有毛邊的襪子和鞋，每天換襪子，不穿高過膝蓋的襪子。2）每天進行足部檢查：特别是足趾間，自己無法完成時需要家屬幫助，定期洗腳，用幹布擦幹雙足，包括足趾間，足部皮膚幹燥可使用油膏類護膚品。3）科學處理胼胝：剪趾甲時應水平地剪。要避免自行修剪胼胝或用化學制劑來處理胼胝或趾甲，由專業人員修除胼胝或過度角化的組織。

　　參考文獻：

　　[1]中華醫學會糖尿病學分會.中國1型糖尿病診治指南[M].北京：人民衛生出版社.

　　[2]許曼音主編.糖尿病的神經系統并發症[M].糖尿病學.上海：上海科學技術出版社.

　　[3] Bruce A. Perkins. Rethinking Neuropathy in Type 1 Diabetes: Had We Lost Sight of What Matters Most[J]?Diabetes Care, 2020,43:695-697.

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