子宮動靜脈瘘臨床治療?導讀輸尿管陰道瘘(ureterovaginal fistula，UVF)是指輸尿管和陰道之間存在的異常通道，是女性泌尿生殖瘘之一，發病率為0.5%～2.2%，發生原因主要為盆腔手術損傷輸尿管，如根治性子宮切除術、婦科腫瘤放療等産科手術如剖宮産也可能導緻UVFUVF不僅對患者的身體造成了痛苦，而且在心理上增加了很大的壓力因此，提高UVF的治療水平顯得非常重要随着新的治療技術在臨床上的應用及傳統手術的不斷發展，UVF的治療取得了滿意的效果現就UVF治療的研究進展進行綜述，今天小編就來聊一聊關于子宮動靜脈瘘臨床治療?接下來我們就一起去研究一下吧!

子宮動靜脈瘘臨床治療

導讀

輸尿管陰道瘘(ureterovaginal fistula，UVF)是指輸尿管和陰道之間存在的異常通道，是女性泌尿生殖瘘之一，發病率為0.5%～2.2%，發生原因主要為盆腔手術損傷輸尿管，如根治性子宮切除術、婦科腫瘤放療等。産科手術如剖宮産也可能導緻UVF。UVF不僅對患者的身體造成了痛苦，而且在心理上增加了很大的壓力。因此，提高UVF的治療水平顯得非常重要。随着新的治療技術在臨床上的應用及傳統手術的不斷發展，UVF的治療取得了滿意的效果。現就UVF治療的研究進展進行綜述。

一、病因

UVF多由婦科手術引起，特别是全子宮切除或廣泛全子宮切除術。在腹腔鏡技術越來越普及的今天，電凝子宮動脈的過程也是容易導緻輸尿管損傷的危險因素。損傷部位多見于子宮動脈、主韌帶、陰道側穹窿或骨盆漏鬥韌帶等部位。文獻報道，左輸尿管更容易受損和産生瘘管。相對于開放手術，腹腔鏡手術UVF的發生率更高。損傷的方式包括鉗夾、結紮、切開、切斷、扭曲成角、缺血壞死、燒灼傷。在需要清除盆腔淋巴結的手術中，過于廣泛的遊離可能破壞輸尿管的血供，導緻缺血性輸尿管瘘。

二、臨床表現及診斷

UVF一般發生于盆腔手術後數天至數周，在瘘管形成之前，由于尿外滲會出現腰部或下腹部疼痛、發熱等症狀。一旦瘘管形成，表現為持續的陰道漏尿并且伴有正常排尿，可繼發外陰濕疹、泌尿系統感染等。本病在臨床上診斷比較簡單，通過詢問病史，檢測漏液的肌酐和尿素氮，行泌尿系B超、CT尿路造影(CT urography，CTU)、靜脈尿路造影(IVU) 、磁共振尿路造影(magnetic resonance urography, MRU)、膀胱鏡和膀胱内注射亞甲藍溶液等檢查即可作出診斷。但應注意與膀胱陰道瘘相互鑒别。

①B超：UVF患側可出現腎盂積水、狹窄段以上輸尿管擴張，膀胱充盈良好；膀胱陰道瘘患腎和輸尿管正常，瘘口較大時膀胱充盈不滿意。

②IVU：根據輸尿管損傷部位、梗阻程度不同UVF表現為不顯影或輸尿管與膀胱連續性中斷；膀胱陰道瘘雙腎輸尿管顯影良好，可有造影劑膀胱外溢。

③CTU：作為更精确、更快捷的影像學檢查，可進一步明确瘘口位置、有無尿外滲及尿外滲範圍，能夠為術者判斷病情和選擇手術方式提供參考，可逐漸取代IVU。

④MRU：對腎功能差、不能耐受IVU或CTU檢查者，可行MRU，該檢查無需造影劑，具有安全、高效的優點。

⑤膀胱鏡檢查：在診斷及鑒别診斷中起關鍵作用，通過直視膀胱内有無瘘口及輸尿管口噴尿情況，結合亞甲藍試驗，從而與膀胱陰道瘘鑒别。

⑥亞甲藍試驗：将亞甲藍生理鹽水溶液200～300 ml通過導尿管注入膀胱，陰道内放入無菌紗條，觀察紗條有無藍染。UVF因瘘口位于輸尿管，亞甲藍試驗呈陰性，而膀胱陰道瘘的無菌紗條則被染成藍色。

還可通過放射性核素腎掃描了解腎功能。通過這些檢查，術前多可明确診斷。

三、治療

目前對手術治療時機的選擇仍存在争議。大多數學者推薦早期手術，因為早期處理可降低輸尿管狹窄緻腎功能損害的可能性，縮短患者治療時間，減少住院費用，同時也積極地消除了尿瘘給患者帶來的身體上和精神上的傷害。Kostakopoules和Deliveliotis認為，延遲手術存在引流不暢或完全的輸尿管梗阻，有導緻腎功能喪失的危險。延遲修補指損傷3個月後行手術修補。主張延遲治療的理由包括連續兩次手術對患者生理及心理方面造成打擊，輸尿管血液循環狀況3個月後可得到改善且瘘可能自行愈合。然而有文獻報道，輸尿管損傷後狹窄的發生率很高，若選擇延期手術，輸尿管梗阻可導緻腎功能損害，因此需要盡早行手術治療。

治療方法主要有輸尿管支架管置入術、開放性輸尿管膀胱再吻合術、腹腔鏡下輸尿管膀胱再吻合術等。無論選擇何種手術方式均應遵循以下幾點：瘢痕的充分切除，輸尿管吻合口良好的血運，準确而無張力的吻合，良好的抗反流措施(必要時留置支架管)，術後尿管引流通暢和局部炎症控制完全等。

原則上在再植術以前，可以嘗試安置輸尿管支架管的保守治療方式，但不勉強，一旦置管失敗、置管後仍然持續漏尿，應盡快行輸尿管膀胱再植術。即使置管後不漏尿，但1～3個月後出現拔管後繼續漏尿或出現患側腎積水，也應考慮及時行輸尿管膀胱再植術。符合内鏡留置雙J管的患者包括：單側輸尿管損傷，患側腎髒無感染，輸尿管連續性存在，患者依從性高。這類患者一經确診，應早期通過内鏡留置雙J管，保持引流通暢，加強抗感染等治療1～3個月，有自行愈合可能。塗仁泉等報道16例UVF患者經過留置雙J管早期保守治療4周後，尿路恢複正常，治愈率87.8%；吳榮海等報道8例UVF患者通過留置雙J管早期引流3個月，尿路恢複正常，治愈率100%；Selzman等報道7例UVF患者經過雙J管早期引流後，尿路恢複正常，治愈率100%。

開放性手術創傷大，由于術後局部組織炎症反應、組織水腫粘連等導緻解剖結構複雜，顯露困難。同時，在輸尿管置管術、輸尿管修補術、輸尿管端端吻合術中必須處理瘘管，很多複雜性瘘管位置較深，手術視野顯露不好，周圍組織粘連較重，手術操作難度較大，且開放性手術術後并發症較多、康複時間長，療效較差。

腹腔鏡下經腹入路輸尿管膀胱再植術，使輸尿管遠離陰道，對陰道瘘口不需要做更多處理，可有效地防止複發。手術的關鍵在于輸尿管下段的分離，保證有足夠長度。經腹入路可以在髂内外動脈分叉附近找到輸尿管，沿輸尿管走行向下剪開腹膜，根據輸尿管擴張的形态分離到瘘管可能的位置，切斷并封閉遠端。如果盆腔粘連較重，無需遊離出輸尿管瘘管，此時可以向上遊離輸尿管到很高的位置，從而保證輸尿管足夠的長度，減少吻合後的張力。同時注意輸尿管應該在子宮下面走行，防止再次妊娠時壓迫輸尿管引起梗阻。輸尿管吻合部位多選擇在膀胱後頂壁，采用"插入式"輸尿管膀胱抗反流吻合術，插入深度為1.0～1.5 cm。此法能形成最穩定的乳頭，構建很好的抗反流機制。輸尿管膀胱吻合時應注意縫合不宜過多，5～6針為宜，否則易導緻吻合口狹窄。術後留置輸尿管導管1個月，使吻合部位度過急性水腫期，同時放置支架管有助于輸尿管擺直，防止術後梗阻、扭曲和粘連。

機器人輔助手術也逐漸應用于UVF的修補。2008年Laungani等報道3例UVF的機器人輔助6孔法修補手術，視野清晰，層次清楚，取得了良好效果。2013年Siddighi和Carr詳細介紹了3例UVF的機器人輔助5孔法修補手術的情況，取得了較好的治療效果。

總之，婦産科手術緻UVF在女性泌尿道生殖瘘中呈逐漸上升趨勢，其主要病因為婦科腫瘤行子宮全切術。CTU檢查能夠快速而準确地診斷輸尿管損傷，當嘗試放置輸尿管支架管失敗後，早期輸尿管膀胱再植術仍是治療UVF的最佳方式，腹腔鏡輸尿管膀胱再植術因創傷小、恢複快，值得臨床探索應用。

來源：潘鐵軍. 女性輸尿管陰道瘘的外科治療進展[J]. 中華泌尿外科雜志, 2017, 38(10).

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