前面文章講了《什麼是肺氣腫》，它的主要原因是由于氣道阻力增大而引起的肺泡過度充氣、肺的容積增大的病症；肺不張則正好與之相反，是因各種原因引起肺的一部分結構塌陷、肺容積縮小的病症。本文就來詳細講講肺不張的診斷和治療的相關知識。

肺不張（也稱肺膨脹不全）是指各種原因導緻肺的一部分結構（一個或多個肺段或肺葉）塌陷而引起肺的容量或含氣量減少的病症。肺不張不是一個獨立的疾病，而是多種疾病引起的臨床、影像、病理、病理生理改變。

肺泡就像一個個小氣球，正常情況下是飽滿的，當各種原因導緻氣球變癟後，氣球含氣量減少，就不能滿足人體的需要，從而可引起呼吸困難等表現。

肺不張通常伴有受累區域的透光度降低，鄰近結構（支氣管、肺血管、肺間質）向不張區域聚集，有時可見肺泡腔實變，其他肺組織代償性氣腫。

1、按照先後天分為：先天性肺不張和後天性肺不張。

（1）先天性肺不張常見于新生兒，其多是由于呼吸窘迫綜合征引起，故又稱為肺透明膜病，臨床上以逐漸加重的呼吸困難與發绀，甚至呼吸衰竭為主要表現。患兒多在出生後死于嚴重的缺氧。

（2）後天性肺不張又稱為後天獲得性肺不張，臨床上大部分肺不張均為此類型。

2、按起病時間分為：急性肺不張和慢性肺不張。

3、按起病原因分為：阻塞性肺不張和非阻塞性肺不張。

（1）阻塞性肺不張又稱為吸收性肺不張，其根據阻塞部位不同又分為大氣道阻塞和小氣道阻塞。

（2）非阻塞性肺不張包括：壓迫性肺不張、被動性肺不張、粘連性肺不張、瘢痕性肺不張、圓形肺不張和盤狀肺不張等。

引起肺不張的病因多種多樣，抽煙是引起肺不張的高危因素。

（一）基本病因

不同類型的肺不張病因不同。

1、阻塞性肺不張主要是支氣管阻塞導緻的（如，黏稠支氣管分泌液形成的黏液栓、腫瘤、肉芽腫或異物），外界空氣無法通過阻塞的支氣管進入肺泡，而肺泡内原有的氣體被吸收，進而導緻肺泡塌陷，故而引起肺不張；

2、壓迫性肺不張主要是由于發生在胸腔内的占位性病變壓迫肺部，并導緻肺體積減至比靜息容積（即功能性殘氣量）小，引起肺不張；

3、被動性肺不張主要是由于胸腔内出現氣體、液體、或者固體，導緻胸腔氣壓變化，因壓力壓迫肺組織，胸膜的髒層與壁層分離，從而出現肺不張；

4、粘連性肺不張是由于肺泡不穩定，可能與肺泡表面活性物質缺乏相關，在正常肺組織中，表面活性物質可以降低肺泡的表面張力，并防止肺泡塌陷，表面活性物質的缺乏會導緻肺泡不穩定和肺泡塌陷；

5、瘢痕性肺不張主要是由于長期慢性炎症刺激，肺實質肉芽組織增生，進而形成肺纖維化，肺纖維化可造成肺組織含氣量減少；

6、圓形肺不張（也稱為折疊肺，Blesovsky綜合征或肺不張假瘤）是由于胸膜疾病造成的肺不張（尤其是在接觸石棉後）；

7、盤狀（亞階段性、線性）肺不張是一種常見的暫時性肺不張，發生在通氣不良、線性瘢痕附近或鄰近葉裂的區域。

（二）誘發因素

1、誘發阻塞性肺不張的病因有：腫瘤（支氣管肺癌、炎癌、良性腫瘤等）、炎症（結核或真菌所緻的支氣管腔内肉芽腫、結石、狹窄等）、支氣管異物、痰栓、支氣管外壓性狹窄（肺門腫瘤、腫大淋巴結等壓迫鄰近支氣管）、慢性阻塞性肺病、哮喘、支氣管擴張、急性支氣管炎或肺炎、呼吸抑制藥物以及胸腹部疼痛、創傷或手術等；

2、誘發壓迫性肺不張的病因有：張力性氣胸、胸腔積液、肺氣腫 、巨大胸膜腔或肺占位、膈疝、膈肌擡高、大量腹水、病态肥胖、懷孕等疾病；

3、誘發被動性肺不張的病因有：單純氣胸、胸腔積液、膈肌功能不全（膈麻痹或膈膨升）、通氣不足等；

4、誘發粘連性肺不張的病因有：肺栓塞，肺透明膜病（新生兒呼吸窘迫綜合征）、成人呼吸窘迫綜合征、煙霧吸入傷等；

5、誘發瘢痕性肺不張的原因有：肺間質纖維化、矽肺、肺結核等；

6、其他。一些手術也可誘發醫源性肺不張。

肺不張的症狀根據其病變範圍及輕重程度有所差别。輕型肺不張可能沒有臨床症狀或者僅有輕微的不适感；重型肺不張可有胸悶、呼吸困難、幹咳等症狀。

（一）典型症狀

患者主要表現為呼吸困難。症狀因肺不張的範圍、嚴重程度和病因有所不同。輕症患者可能沒有明顯不适感覺，典型患者則會有呼吸困難、發绀、胸痛、心慌等症狀。

1、發病較急的一側大葉肺不張，可有胸悶、氣急、呼吸困難、幹咳等。當合并感染時，可引起患側胸痛，突發呼吸困難和發绀、咳嗽、喘鳴、咯血、膿痰、畏寒和發熱、心動過速、體溫升高、血壓下降，有時出現休克。

2、緩慢發生的肺不張或小面積肺不張可無症狀或症狀輕微，如右肺中葉不張。胸部體格檢查示病變部位胸廓活動減弱或消失，氣管和心髒移向患側，叩診呈濁音至實音，呼吸音減弱或消失。

3、彌漫性微小肺不張可引起呼吸困難、呼吸淺速、低氧血症，肺順應性降低，常常是成人和新生兒呼吸窘迫綜合征的一種早期表現。

（二）伴随症狀

肺不張合并感染時會出現發熱、患側胸痛，畏寒、咳濃痰、咯血等，嚴重時會出現血壓下降，心動過速，甚至休克。還可以合并原發疾病的症狀，如肺癌引起的咯血、刺激性幹咳等。

（一）查體

肺不張範圍較大時，可有發绀，病變區叩診濁音，呼吸音減低。吸氣時，可聽到幹性或濕性啰音。

視診：患病的一側可看到胸廓向下塌陷，兩肋骨之間的間隙變窄。

觸診：将雙手同時伸開放在胸廓兩側，囑托患者發出長長的“yi”，比較手下的震動感覺，患病的一側震動減弱。

叩診：患者在肺界叩診時，不張的肺會出現濁音。但是沒有濁音出現不代表沒有肺不張，應結合影像學檢查綜合分析。

聽診：一般情況下患處呼吸音減弱。有時可聞及撚發音、幹啰音、哮鳴音。也可聽到呼吸音正常，需要綜合分析。

（二）影像學檢查

胸部X線和/或胸部CT

就X線而言，會出現直接征象和間接征象，直接征象就是葉間裂向患處移位。

人體有左肺和右肺，左肺有2個肺葉，右肺有3個肺葉，肺葉和肺葉之間沒有肺結構，在CT上表現為一條線，這條線就叫做葉間裂。就像排列的整整齊齊的氣球，每個氣球代表一個肺葉的話，氣球與氣球之間挨着的那條縫就是葉間裂。

當一個氣球漏氣後（即肺不張），與它相鄰的氣球就會向漏氣的這個氣球傾斜。所謂葉間裂自然向患處移位，而同處在胸腔的氣管、膈肌、心髒均會向患處移位。

患處的肺組織可見密度增高，而不同部位的肺不張X線征象不一樣：

1、全肺不張

患側密度均勻升高，即患側比健側發白，而且患側肋骨之間空隙變窄，膈肌上移，胸廓塌陷，而位于兩肺中間的心髒、氣管均向患側移位，甚至健側的肺組織也越過中線、傾向患側，形成肺疝。

右側全肺不張

2、右肺葉不張

右肺有3葉，上葉肺不張可見右上部分出現三角形或帶狀高密度影。此常見于肺結核或中央型肺癌所緻的肺不張。中葉肺不張可在心髒右側旁邊見到三角形緻密影，其尖角指向外側，縱隔、心髒等位置一般沒有改變。下葉肺不張可見心髒旁邊一個三角形緻密影，尖角指向肺門，而且心髒、縱隔均向患側移動。

右肺中葉肺不張

3、左肺葉不張

左肺有2葉。左肺上葉肺不張可見左肺門處一團陰影，縱隔邊界模糊不清，出現典型的空氣新月征和Luftsichel征。左肺下葉肺不張可見心髒後面出現三角形緻密影。此外還有圓形肺不張，線狀肺不張等類型。

（三）支氣管鏡檢查

該檢查可以直接看到支氣管内的病變部位，取樣檢查，并明确病變性質。

（四）血常規

白細胞增高和血沉增快提示炎症存在，嗜酸性粒細胞計數升高提示哮喘或過敏性疾病。

（五）5-羟色胺升高

常提示支氣管類癌。

（六）痰培養和痰塗片

鑒别細菌、真菌或結核引起的肺不張。

（七）胸腔積液檢查與胸膜活檢

肺不張時形成胸腔積液有多種原因。胸腔積液可能掩蓋肺不張的放射學征象。胸腔積液檢查與胸膜活檢對惡性病變及某些炎症性病變有診斷價值。血胸見于胸部外傷或動脈瘤破裂，而血性胸腔積液提示腫瘤、肺栓塞、結核或創傷。

（八）有創手術探查

縱隔鏡、胸腔鏡等有創手術探查手段。

肺不張診斷主要依靠胸部影像學檢查、病因，診斷需結合病史。

（一）從病因鑒别

1、支氣管肺癌所緻肺不張

好發于40歲之上的中老年人，患者常有長期吸煙史，臨床上可能表現為長期咳嗽、咯血、體重下降、呼吸困難等症狀，晚期可能會出現淋巴結腫大。通過纖維支氣管鏡或胸腔鏡等方式活檢取樣，行病理檢查可明确診斷。

2、支氣管異物所緻的阻塞性肺不張

患者有誤吸異物的病史。臨床上可出現嗆咳，還可以通過X線或胸部CT協助診斷，臨床上常用支氣管鏡将異物取出，從而達到治療目的。

3、痰栓所緻的阻塞性肺不張

患者常有受涼感冒病史，臨床上表現為咳嗽、咯痰，且排痰不利，其好發于體弱之人，臨床上診斷和治療常通過纖維支氣管鏡協助。

4、支氣管内膜結核所緻肺不張

好發于青中年，患者常有肺結核病史，結核菌素試驗陽性，胸片上可見斑片狀陰影，臨床上常伴随潮熱、盜汗、咳嗽、咯血等症狀。

5、轉移淋巴結壓迫所緻的肺不張

患者常有原發性腫瘤，伴肺門支氣管旁巨大腫大淋巴結，臨床上表現為刺激性咳嗽、呼吸困難，X線可見肺門增大伴肺不張。

6、氣胸所緻肺不張

患者存在肺大疱或者外傷病史，臨床常表現為一側全肺或部分肺不張，患側呼吸音和心音減弱，其可通過X線協助診斷，臨床上主要出現胸痛、呼吸困難、發绀等症狀。

7、胸腔積液所緻肺不張

患者常存在心功能不全、胸腔内腫瘤，或者胸膜炎等病史。胸片和CT可見肋膈角變鈍、液平。

8、手術後繼發肺不張

其好發于全身麻醉、大型手術後的患者，患者長期卧床，呼吸變淺，且由于疼痛等原因，咳嗽咯痰減少。臨床上表現為咳嗽、咯痰、胸悶、氣促等表現。

9、先天性肺不張

其好發于出生4~6小時後的新生兒，且多是早産兒，臨床上表現為呼吸困難、發绀、呼吸急促、鼻翼煽動，嚴重時出現呼吸衰竭。

（二）從影像學鑒别

1、肺實變：多是由于肺部炎症所緻，影像檢查也會出現緻密影，但是縱隔、心髒等沒有位置移動，

2、葉間積液：邊緣模糊，積液可表現為梭形或者橢圓形，橫膈的位置沒有變動。

肺不張治療以病因治療為主，支氣管鏡在确診及治療上發揮重要作用。

（一）急性期治療

對患者應盡快行支氣管鏡檢查，以吸出異物或痰栓。懷疑感染風險存在時，應經驗性使用廣譜抗生素；吸痰和必要的理療有利于緩解呼吸困難和胸悶，同時，根據病因，積極對因、對症治療。

（二）一般治療

應積極查找和消除造成急性肺不張（包括手術後急性大範圍肺不張）的病因。

患者應采取卧位，并使患側處于最高位的體位，以有利引流；

進行适當物理治療；

鼓勵患者經常翻身咳嗽、做深呼吸；

若伴随咯痰等炎症表現，可應用廣譜抗生素治療。

（三）藥物治療

肺不張合并感染時，應用廣譜抗生素，同時根據藥敏結果及時調整抗生素；

由于結核引起的肺不張，應使用抗結核藥物治療；

對于血塊阻塞導緻的肺不張，醫生在取出血塊後，會局部應用止血藥物，如凝血酶等；

肺表面活性劑替代治療，可大大降低了早産兒呼吸窘迫綜合征的死亡率。

（四）手術治療

反複嚴重呼吸道感染或反複咯血者應考慮對不張的肺葉或肺段作手術切除。腫瘤引起的肺不張，根據病理類型和分期，可選擇手術切除，也可在氣管内放置支架，預防肺不張的加重。

（五）放/化療

腫瘤引起的肺不張，根據病理類型和分期，可選擇放/化療。

該病的預後與病因及病變範圍關系密切。若是由異物、痰栓、血塊阻塞引起的急性肺不張，去除病因後，能很快康複，預後良好，無後遺症。若肺不張由腫瘤引起，預後與腫瘤的治療效果密切相關。新生兒先天性肺不張嚴重時會出現呼吸衰竭而死亡。

（一）預防

1、戒煙，預防原發病。

2、進行肺活量訓練、積極排痰。

3、及時清除呼吸道分泌物，防止誤吸，引起痰栓。

4、在大型術後做好止痛措施，鼓勵患者咳嗽、排痰。

（二）日常家庭護理

肺不張的日常生活管理重在咳嗽和深呼吸的訓練，從而促進分泌物的排出，減輕肺不張。

1、患者方面

（1）卧床休息，經常變換體位。

（2）均衡、營養飲食，同時多飲水，以促進痰液的稀釋，使痰液有利于排出。

（3）遵醫囑按時服用藥物，定期複查。

（4）适度進行深呼吸，并進行咳嗽等呼吸訓練。

（5）如有不适，應立即就診。

2、患者家屬

（1）家屬應學習和了解該病的相關知識。

（2）密切觀察患者病情變化，若患者病情加重，應立即送醫。

（3）協助患者進行拍背排痰和體位引流，具體方法如下：手指并攏，形成倒扣的杯狀，用手腕發力，自下向上拍擊患者背部，協助排痰。

患者因胸悶、呼吸困難懷疑肺不張時應立即就醫，并詳細講述病史和發病過程，醫生根據症狀及檢驗檢查結果明确病情後，通過去除引起肺不張的病因，進行治療。

就診科室：呼吸内科、胸外科、重症醫學科等。

總結：肺不張除先天性的以外絕大多數都是由原發病引起的，對于患有慢阻肺、哮喘、支氣管擴張、急性支氣管炎或肺炎、腫瘤等病的患者，如果突然出現呼吸困難，應考慮到肺不張的可能。肺不張的診斷依據主要是影像學檢查，應及時去醫院就診。

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