導語：類風濕結節是類風濕關節炎(RA)的常見關節外表現，30%-40%的RA患者會在病程中某些時刻出現皮下結節。有類風濕結節的患者更可能發生重度疾病表型，包括關節破壞傾向、出現其他關節外表現，以及心血管死亡、肺部疾病死亡和全因死亡風險增加。

一、類風濕結節的病理學和發病機制

典型類風濕結節的組織學表現為：結節中央區壞死，壞死區的外圍依次先被栅欄樣巨噬細胞包繞，然後再被淋巴細胞包繞。成纖維細胞會産生大量金屬蛋白酶，淋巴細胞可産生IgG和IgM型類風濕因子。在1/3的類風濕結節中，可發現局竈性血管炎的組織學特征，伴有相關的免疫球蛋白、纖維蛋白沉積及補體激活。

通過檢測細胞因子mRNA轉錄産物，發現下列細胞因子和黏附分子表達的證據，其中細胞因子包括：TNF-α、幹擾素γ、白細胞介素(interleukin, IL)-1β、IL-1受體拮抗劑、IL-10、IL-15、IL-18和IL-12，但不包括IL-2和IL-4；黏附分子包括：E-選擇素、細胞内黏附分子(intracellular adhesion molecule, ICAM)-1、血小闆内皮細胞黏附分子(platelet endothelial cell adhesion molecule, PECAM)及血管細胞黏附分子(vascular cell adhesion molecule, VCAM)。類風濕結節中未發現IL-17A的表達(而類風濕性滑膜中存在IL-17A)，但是根據其表達的大多數細胞因子，加上這些組織産生金屬蛋白酶的能力，可以将類風濕結節視為Th1肉芽腫。

在類風濕結節内的小血管内皮上，也發現了類風濕因子和補體末端成分的沉積。一項meta分析納入了已發表研究的個體患者數據，結果顯示結節的存在與患者攜帶與RA本身相關的主要組織相容性複合體(major histocompatibility complex, MHC)等位基因(共同表位)之間沒有強相關性。結節的存在僅與人類白細胞抗原(leukocyte antigen, HLA)DRβ1*0401共同表位的等位基因有非常弱的相關性，但與其他基因型均無相關性。另一項類似的meta分析納入了關于RA相關血管炎的研究，得出的結論相反，其發現血管炎與雙重的共同表位相關，提示HLA等位基因對結節發生的重要性可能不如在其他關節外病變特征的發生中那麼重要。

吸煙可能會增加發生類風濕結節的風險，這在一項納入1589例早期RA患者的研究中得到了闡明；該研究将有結節的患者與年齡和性别相匹配的對照RA患者進行了比較。結果顯示，有結節的患者有吸煙史的可能性顯著更大(OR 7.3，95%CI 2.3-24.6)。吸煙也與血管炎以及RA的其他嚴重關節外表現相關。

二、類風濕結節的鑒别診斷

1、皮下結節

皮下類風濕結節的鑒别診斷包括：由于穿鞋或反複使用手動工具導緻慢性創傷而引起的纖維瘤；皮下環形肉芽腫(假性類風濕結節)；黃瘤病；結節病；痛風石；假性痛風石；皮膚血管外壞死性肉芽腫(過去稱為Churg-Strauss肉芽腫)；腫瘤樣鈣質沉着；與慢性創傷無關的纖維瘤；黃色瘤；皮下結節病；狼瘡性脂膜炎；結節性(瘢痕疙瘩性)硬皮病；轉移性腫瘤；組織胞漿菌病；澱粉樣變性；腱鞘囊腫；異物肉芽腫；基底細胞皮膚癌；表皮樣囊腫；滑膜囊腫；漸進性壞死性肉芽腫；類脂質漸進性壞死。然而，若活動性RA與高滴度類風濕因子并存，則強烈指向類風濕結節。

2、一處或多處肺部結節

如上文所述，對于有肺部結節的RA患者，需排除的最重要疾病是處于潛在可治愈階段的非小細胞肺癌。對于存在無症狀肺部結節的RA患者，診斷方法與其他有孤立性結節的患者類似。

如果通過回顧患者既往胸片檢查結果不能确定性地證明病竈的影像學穩定性，或者無法獲取既往檢查結果，則應考慮進行其他檢查，包括連續影像學檢查以便繼續觀察、對病竈進行活檢，以及手術切除。孤立性肺部結節的診斷方法詳見其他專題。有數種良性和惡性疾病伴有肺部多發性結節，類風濕結節隻是其中一種。肺部多發性結節的病因和診斷方法詳見其他專題。

三、類風濕結節的治療

1、注射糖皮質激素

向類風濕結節内局部注射糖皮質激素通常可有效縮小結節體積。一項納入了11例RA患者(共24處結節)的研究對此進行了闡述；該研究對患者的每處結節随機注射甲潑尼龍或安慰劑，随後進行盲法評估。與注射安慰劑的結節相比，注射糖皮質激素的結節中體積縮小>50%的結節數量顯著更多(9/12 vs 1/12)。

随後一項納入20例患者(每例患者選取1處結節)的類似設計研究報道了相似的結果，但注射的藥物是己曲安奈德而不是甲潑尼龍，結果發現己曲安奈德優于安慰劑。通常将長效糖皮質激素(如，甲潑尼龍0.1-0.3mL或己曲安奈德40mg/mL)與局部麻醉劑(如，1%利多卡因)以1:1的體積比混合用于注射。

2、手術切除

類風濕結節的手術治療指征包括：皮膚糜爛及感染、因結節壓迫周圍神經而引起疼痛或神經功能障礙，以及因病竈所處位置而引起運動受限；常見結節在相同位置複發。

結語：對于無症狀的皮下結節，不需要靶向治療。對于有症狀的結節，我們推薦局部注射糖皮質激素和局部麻醉劑作為初始治療。在部分RA患者中，類風濕結節形成增加是甲氨蝶呤治療的一種并發症。若有可行的替代治療方法，我們建議停用甲氨蝶呤，改用其他改變病情的抗風濕藥(DMARD)或生物反應調節劑(Grade 2C)。對于關節疾病活動度已得到良好控制且結節僅對外觀造成影響的患者，可以選擇繼續接受甲氨蝶呤治療。

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