絕大多數膽囊結石患者在患病後的相當長時間内都沒有感覺。既然不痛不癢，也沒有症狀，那膽囊結石還需要治療嗎？

2021年年底，《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》（以下簡稱《共識》）發布，引起學界廣泛關注與熱議。熱議的核心之一就是新《共識》将無症狀的膽囊結石納入膽囊切除術的指征範圍。

新共識強調，膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段，手術适應證包括無症狀的膽囊結石，也就是無症狀膽囊結石也建議行手術切除膽囊的治療。

膽囊結石大多“不聲不響”

　　膽囊結石是一種常見病、多發病，常常繼發膽囊炎、膽管炎、胰腺炎以及膽囊癌變，嚴重危害患者健康，大量消耗醫療資源。膽囊結石發病率高，全世界每10個人中就有1~2個人有膽囊結石。

　　絕大多數患者在有了膽囊結石的相當長時間内并沒有明顯症狀。很多人隻是在健康體檢時通過B超檢查發現膽囊結石。膽囊結石隻有在阻塞膽囊管時才會引發腹痛，這種情況多由高脂飲食誘發。膽囊強烈收縮，結石嵌頓在膽囊管，膽汁排出受阻，無法進入肝外膽管和腸道，從而引起膽囊張力增高、膽道炎症痙攣，出現膽絞痛。

　　典型的膽絞痛是右上腹痙攣性的疼痛，向右肩背部放射，持續幾分鐘到十幾分鐘，大多可自行緩解。如果膽囊梗阻不能解除，腹痛會持續，并且陣發性加重，還可繼發細菌感染、膽道化膿性感染。此時患者會出現發熱、鞏膜或皮膚黃染等急性膽囊炎、膽管炎的表現。

　　一部分膽囊結石患者因突發腹痛就診，最後診斷為膽囊結石引起的急腹症。更有甚者，膽囊結石被排入了肝外膽管，引起膽總管遠端通向十二指腸的開口或胰腺導管的梗阻，出現了危及生命的急性化膿性膽管炎或重症急性胰腺炎才被發現。

有結石的膽囊更容易癌變

　　既往共識中的觀點是“無症狀的膽囊結石可觀察，有症狀的膽囊結石建議做膽囊切除手術治療。”這一治療理念被寫入了我國醫學生本科教育的教材之中，作為醫療規範也執行了幾十年，自然也是當前大多數醫生所秉持的觀念。

　　無症狀的膽囊結石可以觀察的依據是有些患者可能始終沒有症狀（屍體解剖研究發現，此類情況約占50%），也沒有出現嚴重的繼發病變。如果沒有症狀，可以定期觀察随訪，待症狀出現時再做相應處理。

　　有症狀的膽囊結石外科治療依據是目前為止還沒有公認的有效治療藥物可以将結石徹底清除。溶石、排石療法存在很大風險，排石過程中如果膽囊結石嵌頓在膽囊管或排入膽總管引起膽管梗阻，甚至在胰管出口引起梗阻，會導緻急性梗阻性化膿性膽管炎和急性重症胰腺炎，後果相當嚴重。

　　膽囊結石癌變也是一個大問題。有結石的膽囊發生癌變的風險明顯高于沒有結石的膽囊，而且膽囊癌預後很差，預防很關鍵。反複發作的膽囊梗阻、膽絞痛和慢性炎症，也會造成膽囊慢性纖維化，形态功能異常，反過來進一步促進結石進展，形成了一個惡性循環。所以，當出現膽絞痛、膽囊炎、膽囊形态或功能異常等，或存在繼發肝外膽道梗阻感染、胰腺炎、癌變的高風險時，患者應該及時行手術治療，切除含有結石且已經病變的膽囊。

　　膽囊切除是當前治療有症狀膽囊結石最主要的外科手術方法，其中腹腔鏡膽囊切除由于損傷小、恢複快、美觀微創，成為當前膽囊結石手術治療的“金标準”。

研究不斷擴充膽囊切除“名單”

　　雖然既往共識并不主張無症狀膽囊結石行預防性膽囊切除，但随着認識的深入，人們發現有些沒有症狀的膽囊結石患者确實存在非常高的繼發病變風險。例如，細小的結石更容易被排入肝外膽管，引發梗阻性膽管炎和急性重症胰腺炎。體積更大，時間更長，合并息肉、炎症、壁厚、鈣化、腺肌增生的膽囊結石，有更高的并發膽囊癌的風險。

　　臨床發現，長時間患膽囊結石卻毫無症狀者極少。很多所謂的無症狀膽囊結石患者會有一些非典型的胃腸道症狀，例如油膩飲食後的不适感、厭食油膩、餐後飽脹、上腹隐痛、腹脹、納差、消化不良等，隻是不容易與其他疾病相鑒别，未能與膽囊結石建立确切聯系而被忽略。高齡、糖尿病、免疫功能低下的膽囊結石患者，伴發膽道感染時更難控制，急診手術治療時并發症發生率和死亡率更高。

　　不同的專家學者根據經驗和自己的研究，對于無症狀膽囊結石的一些特殊情況也建議盡早行膽囊切除治療。我國醫學教材《外科學》第九版上就針對無症狀膽囊結石患者的手術指征做了補充：結石數量多或者最大直徑≥2厘米，膽囊壁鈣化或者瓷性膽囊，膽囊息肉≥1厘米，膽囊壁增厚≥3毫米。

　　類似的相關研究不斷湧現，對無症狀膽囊結石患者手術治療的條件，大緻包括以下内容：（1）膽囊功能檢查發現膽囊功能嚴重障礙或無功能；（2）膽囊結石直徑超過2厘米（也有說3厘米，不同研究而已）；（3）影像學檢查發現瓷性膽囊；（4）糖尿病患者；（5）老年人，特别是心肺功能障礙者；（6）結石合并膽囊息肉樣病變；（7）兒童膽囊結石；（8）結石嵌頓于膽囊頸部；（9）有膽管癌家族史；（10）年齡在50歲以上，病程大于5年的女性患者；（11）膽囊萎縮、膽囊擴張或膽囊壁明顯增厚，特别是局部增厚；（12）免疫功能低下或伴免疫缺陷疾病的患者；（13）伴發膽管遠端附近十二指腸憩室或膽胰管合流異常患者……

　　随着研究的進展，上述内容還在不斷增加中。由此可見，對于無症狀膽囊結石外科處理的認識，在慢慢地發生變化，這也正反映了現代醫學更加關注個性化治療和精準化治療。

新《共識》建議更加積極明确

　　2021年年底，中華醫學會外科學分會膽道外科學組和中國醫師協會外科醫師分會膽道外科醫師委員會以循證醫學證據為指導，對原有指南共識做了更新，制定了《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》。新《共識》強調，膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段，手術适應證包括無症狀的膽囊結石，也就是無症狀膽囊結石也建議行手術切除膽囊的治療。

　　這一理念的更新更多基于膽囊結石明确促進膽囊癌變的相關研究。膽囊結石的切除治療可以明顯降低膽囊癌的發病率。既往多項研究證實，由于膽囊黏膜受結石及炎症的長期刺激，可從炎性增生演變為不典型增生，繼而發生癌變。慢性炎症導緻局部黏膜DNA損傷，活化膽囊自身修複機制，黏膜細胞處于增生狀态，從而加速了上皮細胞“化生-異型增生-癌變”的進程。

　　膽囊癌早期多無明顯症狀，診斷率低，多數患者就診時已處于進展期。中晚期膽囊癌預後差，僅10%~30%患者可獲得根治性切除的機會，5年總體生存率僅有5%左右。多項研究表明，膽囊結石患者（包括無症狀患者）癌症風險明顯高于普通人群，特别是現在人群平均壽命越來越長，年齡增長進一步加大了癌變風險。為降低膽囊癌發生率，即使沒有明顯症狀，《共識》還是建議有膽囊癌變危險因素的膽囊結石患者擇期切除膽囊。

　　《共識》中的這一重要更新，引起了熱烈的學術讨論，特别是如何選擇膽囊切除的時機、風險預後評估和方式方法等問題。道理越辯越明，學術繁榮有助于推動診療更加合理。根據我國目前醫療條件，在一定時期内，無症狀膽囊結石的外科治療可能仍需結合當地醫療資源及患者意願綜合考慮。對于不接受手術的患者，建議定期密切随訪，如出現臨床症狀、相關并發症、癌變高危因素時，一定要及時實施膽囊切除術。

（作者系新版《共識》編審委員會成員。）

作者：首都醫科大學宣武醫院普外科教授 鄭亞民

策劃：方彤

編輯：王建影

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