無論是國内外的診治指南，哮喘的治療都有一套規範的體系。但在精準治療方面，目前哮喘尚不能像肺癌可以通過基因檢測來尋找突變基因，從而進行針對性的治療。而近年來，治療哮喘靶向藥物的出現，嚴格意義上應當屬于一種個體化治療。

2021年12月9至12日，中華醫學會呼吸病學年會于廈門福建召開，本次大會主題為“聚力科學創新研究，賦能呼吸學科發展”，于本次學術盛會上，上海交通大學附屬第一人民醫院呼吸與危重症醫學科學科帶頭人周新教授為大家帶來了“哮喘的規範化治療和精準治療”，精彩分享，不容錯過！哮喘現階段治療目标

及其規範化治療依據如何？

哮喘的發病機制與多因素導緻的支氣管炎症相關，包括宿主因素、環境因素，由一系列高危因素所緻的過敏引發炎症進而導緻氣道高反應性或者氣道阻塞，最終引起哮喘。

現階段，哮喘尚無根治的方法，對于過敏性疾病，目前還未有明顯的突破性成就。因此，周新教授認為：目前對于哮喘的治療主要以控制哮喘症狀為主，從而降低疾病惡化、急性發作的風險。

在規範化治療方面，2020年GINA哮喘階梯治療方案一共包括5個等級，2021年對規範化治療方案進行了升級，基本步驟和2020年大同小異，但是劃分了兩個階段，輕度患者按第一步、第二步的治療方案進行治療，中重度患者則按第三步、第四步、第五步方案，以此充分體現了個體化治療的特征。

周新教授認為，根據規範化治療的思路，不管患者處于何種程度的病情，我們都先進行全面的評估，再根據評估的結果對患者進行初始的治療。經3-6個月的随訪觀察，觀察其症狀，評估其肺功能。可見，GINA哮喘階梯治療方案為臨床治療提供了清晰、規範的治療依據。哮喘的常用藥物有哪些？

哮喘的治療藥物有哪些？

1糖皮質激素

在藥物選擇方面，目前國内廣泛應用的藥物為沙美特羅替卡松氣霧劑和布地奈德福莫特羅粉吸入劑，對多數哮喘患者而言，這兩種藥物都可以有效地控制病情，究其原因，糖皮質激素具有全方位的抗炎作用，不僅對炎症細胞具有抑制的作用，還可以抑制組織細胞，目前尚未存在其他藥物能夠優于糖皮質激素的抗炎作用。

近年來，激素類藥物和劑型越來越多，同一類藥物的劑型不同，其每日劑量也是不同的。例如，二丙酸倍氟米松的标準顆粒，每日劑量為：低劑量200-500μg、中劑量為＞500-1000μg、高劑量為＞1000μg；而其超細顆粒劑型的每日劑量為：低劑量100-200μg、中劑量為＞200-400μg、高劑量為＞400μg。

2長效β2受體激動劑

長效β2受體激動劑常用的藥物為福莫特羅（幹粉劑），通常與激素聯合使用，服用後3-5min即可起效，可維持8-12h，每日用量為4.5-9μg，2次/d。

白三烯在哮喘的治療中發揮着重要的介質作用。在哮喘的靶向治療中，白三烯是首要的藥物，能夠針對白三烯的介質起到拮抗的作用，尤其适用于過敏疾病患者。

3長效抗膽堿藥物

常用的長效抗膽堿藥物為噻托溴铵，以往該類藥物主要用于慢阻肺患者，近年來研究發現該類藥物用于哮喘的治療中，對于重度哮喘、使用β2激素效果不佳患者，可以加入長效抗膽堿藥物，一天一次。

現在有三聯的藥物，盡管現在三聯藥物的适應症是慢阻肺，但是将來也會應用于哮喘的治療中。目前，三聯藥物治療哮喘的臨床研究正在開展中，并且三聯藥物也逐漸在哮喘的臨床治療中得以應用。

4甲磺司特顆粒

另一個藥物為甲磺司特顆粒，這是一種新型的選擇性T輔助細胞抑制劑，可以減少白細胞介素-4（IL-4）和白細胞介素-5（IL-5）的生成，抑制免疫球蛋白E（IgE）抗體産生，控制過敏反應，從而控制哮喘和其他變态反應疾病的進展。急性發作哮喘的

規範化治療方案如何？

1

輕度急性發作

輕度哮喘急性發作的治療主要以增加吸入短效β2受體激動劑次數和短期口服激素為主，口服潑尼松；也可以增加吸入布地奈德-福莫特羅次數，每天吸入次數建議不超過8次；或者霧化吸入布地奈德溶液（2mg/次，2-3次/d），聯合霧化吸入短效β2受體激動劑和短效抗膽堿藥物，例如沙丁胺醇和異丙托溴铵溶液。

2

中重度急性發作

中重度哮喘急性發作的治療則主要為反複多次吸入短效β2受體激動劑和短效抗膽堿藥物溶液，使用靜脈全身激素，病情緩解後再改為口服激素。其他輔助治療手段包括應用茶堿、補液、養料等等。

當患者出現意識模糊、呼吸機疲勞、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞45mmHg時，應将患者轉入重症加強護理病房（ICU）病房，進行氣管插管和有創機械通氣治療。

哮喘精準治療的通路

及其靶向藥如何優先選擇？

雖然目前已經明确哮喘的病理特征在于氣道炎症，但是其調控機制尚未完全明确，因此現階段哮喘的治療目标依然以控制和緩解症狀為主。氣道炎症的發生和持續和多種因素相關，在哮喘的靶向治療方面，針對氣道炎症的觸發細胞因子、調節性T細胞、IgE設計了多種靶向藥物。

哮喘靶向治療有多條通路，例如白細胞介素-3（IL-3）、IL-4、IL-5、胸腺基質淋巴細胞生成素（TSLP）、IgE，每條通路有1-3個靶向藥物。

目前，已經上市的靶向藥物主要适用于重度哮喘患者，其經規範化治療後效果欠佳，這類患者需要聯合靶向治療。在治療前，需要對重度哮喘患者進行評估。根據不同的病理機制，重度哮喘可以分為兩種：中性粒細胞性哮喘和嗜酸性粒細胞哮喘。

對于存在以下特征并且使用高劑量糖皮質激素-長效抗膽堿藥物依然難以控制症狀或者發生急性發作的患者，考慮聯合靶向2型炎症的生物制劑：（1）有嗜酸性或者過敏性标志物；（2）需要ICS維持治療。

那麼，哪些生物制劑優先選擇呢？周新教授提出可以考慮以下三種靶向藥：1抗免疫球蛋白E（IgE）治療

适用于重度過敏哮喘，奧馬珠單抗是與IgE結合的靶向治療藥物，與IgE特異性結合，降低遊離IgE水平，抑制IgE與效應細胞表面的高親和力受體結合，減少炎症細胞的激活和多種炎性介質釋放。

3抗IL-4R治療

适用于重度嗜酸性粒細胞性哮喘或需要時候用糖皮質激素維持治療。度普利尤單抗是全球目前首個及唯一已推出市面的IL-4Rα抗體藥物，目前在我國可用于12歲以上的中重度特應性皮炎的治療。

綜上，大部分哮喘患者都可以通過規範化治療有效地控制病情，而精準治療（靶向治療）近年來成為呼吸疾病關注的焦點，目前已知的靶點包括IgE、IL-5、IL-5R、IL-4R、IL-14、TSLP等，靶向藥物抗IgE單抗、抗IL-5單抗、抗IL-4R單抗已經在重度哮喘的治療中得以應用，效果确切，安全性良好。

除了上述幾種藥物，其他新的靶向藥物也在研發當中，有望進一步滿足哮喘患者群體尤其是重度哮喘患者的臨床醫療需求。

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