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急性肝衰竭是一種急速惡化的肝髒凝血功能障礙，通常國際标準化比值（INR）大于1.5，并伴有精神狀态改變。急性肝衰竭往往影響年輕人，并具有較高的死亡率。

急性肝衰竭的定義

美國肝病協會（AASLD）定義急性肝衰竭為：既往無肝硬化，出現凝血功能異常，伴不同程度精神異常且病程<26 周的肝衰竭。

與此不同，在2017年2月美國胃腸學會（AGA）發布的急性肝衰竭指南（以下簡稱指南）中，對急性肝衰竭（ALF）的時間限定為起病4周内出現肝性腦病，超過4周并小于6月出現肝性腦病稱為亞急性肝衰竭。

我國肝衰竭診療指南對急性肝衰竭的定義是：起病2周内出現Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭。

也就是說，AASLD的指南中對急性肝衰竭的定義包含了我國急性肝衰竭、亞急性肝衰竭和部分慢加急性肝衰竭，AGA的指南中對急性肝衰竭的定義則包含我國的ALF和部分亞急性肝衰竭。

急性肝衰竭有哪些症狀和體征？

急性肝衰竭的體征和症狀可能包括以下内容︰

➤ 腦病

➤ 腦水腫：可能會導緻顱内壓升高(ICP)症狀（例如，視神經乳頭水腫、高血壓、心動過緩）

➤ 黃疸

➤ 腹水：肝靜脈血栓形成，伴有腹部疼痛

➤ 右上腹壓痛

➤ 肝跨度改變：可能由于肝壞死而縮小或可能由于心髒衰竭、病毒性肝炎或布加綜合征而增大

➤ 嘔血和黑便：由于上消化道出血

➤ 低血壓和心動過速：由于全身血管阻力減小

急性肝衰竭的病因有哪些？

1. 肝炎病毒

各型病毒性肝炎如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎可導緻急性肝衰竭，也可由兩種或兩種以上的肝炎病毒混合或重疊感染引起。在病毒性肝炎患者中，血清轉氨酶水平可能超過1000U/L。

2. 藥物及肝毒性物質

藥物及肝毒性物質所緻肝損傷是引起急性肝衰竭常見原因之一，而在所有的藥物中，對乙酰氨基酚過量是最主要的原因。抗菌藥物、抗癫痫藥物和草藥補品也與急性肝衰竭有關。

3. 妊娠期肝病

妊娠偶可引起急性肝衰竭，預後較好，肝功能可在胎兒分娩後恢複正常。臨床類型包括：先兆子痫、HELLP綜合征、肝破裂、急性妊娠脂肪肝。

4. 遺傳代謝性疾病

Wilson病可能導緻急性肝衰竭，在任何病人中都應該首先排除，尤其是在40歲以下、不明原因的急性發作的肝、神經或精神疾病的患者。

急性肝衰竭的診斷與評估

1. 臨床診斷

急性起病，2周内出現II度及以上肝性腦病并有以下表現者：

① 極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道症狀；

② 短期内黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；

③ 出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動度（PTA）≤40%（或INR≥1.5），且排除其他原因；

④ 肝髒進行性縮小。

2. 評估

急性肝衰竭患者的評估中最重要的一步是确定病因，因為某些原因引起的急性肝衰竭需要立即和具體的治療，并可能影響預後。所有臨床或實驗室證據提示中度或重度急性肝炎的患者應該立即測定凝血酶原時間 (PT) ，并仔細評估精神狀态。PT 延長或精神狀态改變均應入院。

表3 急性肝衰竭的評估

急性肝衰竭的管理

1. 對症支持治療

基本的支持治療措施包括卧床休息、消毒隔離、加強口腔護理。推薦腸道内營養，高碳水化合物、低脂食物為主，配以适量蛋白，維持35～40 kcal•kg-1•d-1熱量供應。肝性腦病者應限制蛋白攝入量。進食不足者，通過靜脈補足熱量、液體和維生素。保持大便通暢，預防腸道細菌移位，減少氨的吸收。

早期存在體液不足者需要液體複蘇或适量補充液體，同時靜脈補充人血白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血症。可使用抗菌素預防感染。在進行支持治療的同時需要根據醫療條件和病情進行實時監測，監測動脈血氣、電解質、乳酸、血氨、血糖、内毒素、血生化及凝血系列等指标。糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，注意糾正低鉀、低鈉、低氯、高乳酸血症。

2. 藥物治療

由于急性肝衰竭可能發生各種并發症，因此有必要使用各種藥物。在特定情況下，有效結合或消除毒素的解毒劑是必不可少的。下列藥物可用于急性肝衰竭的管理︰

表4 急性肝衰竭的藥物管理

2017年2月美國胃腸學會（AGA）發布了急性肝衰竭指南，對目前急性肝衰竭診治過程中有争議的方面進行了推薦，推薦意見如下：

表5 AGA關于急性肝衰竭診斷和管理指南的11條推薦意見

3. 手術

肝移植是肝衰竭的明确治療方案。針對肝移植選定患者，如果沒有即時可用的移植肝髒，可考慮人工肝支持。

非生物制劑的體外肝髒支持系統，如血液透析、血液過濾、血液灌流、血漿置換、交換輸血允許臨時肝支持直到出現合适的供肝。然而，尚沒有對照研究顯示其長期獲益。

參考文獻：

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[2] American Gastroenterological Association Institute Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute Liver Failure.Gastroenterology 2017.

[3] 楊淑娟, 趙英仁, 何英利. 2017年AGA關于急性肝衰竭診斷和管理指南解讀[J]. 中國循證醫學雜志, 2017(12).

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[5]《肝膽系統疾病》（由天津科技翻譯出版有限公司出版）

[6] 醫脈通肝病科資訊

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