2月14日，有朋友在微信裡替朋友的朋友的家人咨詢一個病例，也就是說，給我這個醫生描述病情的時候，已經是轉手三次了。患者為一49歲，女性，腰椎退變性側彎，片子如下：

主要症狀是：“我早上起來腰側邊身和腿之間是要腰着擡不起來的，我第一時間去醫院椎專科看了，醫生建議保守治療入醫院牽引”

從這些内容，看不出患者到底有啥痛苦，其症狀也沒說清楚。

然後我就讓朋友轉述我的要求，按照我的思路讓患者逐個回答問題。

我的問題：

腰椎疾病問診問題：

請問詳細的症狀，疼痛特點？腰痛的特點？活動痛？靜息痛？久立痛？久坐痛？能站多久？能坐多久？睡覺夜間痛？腿痛的特征：放散痛？放散的範圍？直立痛？上樓（坡 ）痛？下樓（坡）痛？間歇性跛行？距離？能走多遠？

然後患者的症狀描述回答如下：

“症狀，疼痛特點左下角腰和身之間早上起來擡不起，中午以後就擡得起，腰站久就覺得沒力，睡覺夜間不痛，腿和腰之間左有點痛，右邊胸下邊一緊張有點痛。”

所答非所問，我問問題的字數都比患者回答的字數多。

根據他們發來的整個信息，綜合整理如下：

患者因為早上起來左側腰痛，2022年2月10日去廣東某市某中醫院就診，拍片子提示腰椎側彎畸形，然後骨科大夫建議手術矯形固定。康複理療大夫建議康複理療。然後患者家屬2月17日在轉發咨詢過程中，将骨科醫生和康複理療醫師的意見整理綜合分析如下：

“哥哥，今早去看某醫生。大緻情況如下：

1、不手術的話，最終是側彎加劇，側方滑脫加重，疼痛加劇，有可能壓迫神經，導緻喪失行動力，癱瘓等。至于多久後出現這個結果，時間預估不了。

2、手術原理大緻上是，把滑脫的脊椎固定住，不讓它掉下來（差不多這麼意思吧,具體的讓考慮清楚了再挂号再去問）需要住院休息15天左右。做完手術，這個地方固定就不能旋轉了。

3、側彎，也是手術矯正，連同滑脫的問題一起處理，整個脊椎擺正了，才能避免由于脫落造成的神經損害。

4、目前姐姐的情況是，還沒影響到神經方面的問題，髋關節的活動正常，其他的關節尚且正常。目前條件，如果決定手術，随時可以安排。

5、手術風險：手術相對成熟，不排除死亡、癱瘓等風險（發生的幾率就像飛機失事的那樣）我們覺得這是很大路的說法，大概意思是發生極端情況的可能性很低吧，但是不排除。除了這兩項之外，其他風險，比如疼痛，複發。。。這些因人而異，無法預估。

現在我想了一下，還有一個問題是，如果現在我們不做手術，哪天由于側滑出現了損害神經的結果的時候，還能手術嗎？是否會錯過時間和機會？

關于康複理療師的意見

1、用理療康複的手法，緩解肌肉和筋膜的緊張狀态。對控制側彎和側方滑脫有緩解作用。

2、通過指導姐姐本身做一些矯正的運動，恢複盆骨的穩定性，盆骨平衡的話，減低側方滑脫的狀況。

3、盡可能做到靠自己身體的自主/主動支撐保持脊椎的正常狀态（包括康複手法，康複運動，日常的姿勢習慣，肌肉發力的模式的調整。。。）

他們的建議是鑒于目前尚未達到非做手術不可的地步，靠保養維持也不失是一個好方法。

手術醫生與理療康複醫生的意見，對比

1、手術醫生說，不手術，任何方法都無法改變這個現狀，最終的結果就是駝背、變形、嚴重就影響行動力，隻是早晚的問題。

2、理療康複醫生：即便無法解決根本性問題，但保守維護保養，盡量争取不讓最可怕的事情那麼早發生，盡可能規避需要手術的症狀出現（當然，如果發展到對神經将會做成損傷造成不能行動的，隻能用手術去治療的話，那麼隻能手術）

所以關鍵點是，我們無限外後推遲手術的介入，萬一有症狀了，會否延誤時機？

另外，關于X光片子

1、康複理療醫生認為，姐姐的盆骨向右下方傾斜，需要做康複調整。所以在康複計劃裡，會有調整盆骨的手法和運動。

2、某醫生認為盆骨本身沒問題，隻要側彎和側滑用手術矯正，盆骨就擺正了。。。

這是一個分歧意見。但是會導緻康複理療的方向和方法的上差異。哥哥是否可以就這個問題，幫忙了解一下？“

我的回答如下：

去做個雙能X線高密度檢查看看有無骨質疏松，抖音關注南方醫院骨科朱立軍教授學習核心肌群訓練。

這隻能說有腰椎側滑脫，并不能說明問題。如果腰痛嚴重影響正常生活，則考慮手術，否則還是不考慮手術，一切以患者的最大痛苦為決定因素，以及是否有明确的神經損傷。

人最終都會死的，我們是否也要早死？

對于這種患者及家屬，患者的症狀說不清楚，但會咨詢不同的醫生，然後詳細記錄醫生的建議，進行分析和比對，再廣泛咨詢對照，做出決定，有點像不清楚自己要買啥，但多逛幾家店，貨比三家的感覺，這是我們現在醫療過程中非常常見的事情。

那麼這個患者是要解決腰痛的問題呢？還是要解決側彎的問題呢？也或是要解決未來怕腰椎塌下來神經損傷癱瘓的問題呢？

作為醫生，我是讀完了這麼多信息，才判斷出來這個患者沒有神經損傷表現，沒有間歇性跛行，沒有腰椎管狹窄症狀，隻是早上起來左側腰疼，直腰活動有些困難，但活動後緩解，到中午以後就可以了。

然後就是家屬的很多如果，如果，如果，如果的分析和問題。這種如果性的問題，患者及家屬會問個沒完沒了的，除非醫生給他們一個确定的答複，問題是哪個醫生腦子會有病，給這種如果問題很多的患者和家屬一個确定的肯定沒事兒的答複呢？

而他們真正忘了的是，患者需要解決的最大痛苦是啥？比如，這個患者，最大的痛苦，應該是晨起腰痛無力，而不是側彎。側彎隻是在就診過程中發現的存在的問題之一而已。而這個晨起腰痛無力，特别是中老年女性，首先要考慮的是有無骨質疏松。

在現實工作中，我的回答也都很簡單：

我們遲早都會死亡的，是不是我們早死算了？

我連明天的事兒，都不太考慮，更何況也許幾個月或者幾年以後的事情。

及時終止患者及家屬一連串的如果和分析。

明天和意外哪個先來？Who knows?

下面提供一個我在門診經常處理的一個病例，跟這個遠程咨詢的，說不清楚症狀的患者的病情差不多，而且病情似乎比這個遠程咨詢的還要嚴重一些。

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患者為女性，53歲。

第一次我院就診時間：2021年1月26日，因為腰痛，應該是比較嚴重，就診于我院急診：

圖1. 20210126我院急診科的病曆

第一次找我就診時間：2021年1月30日，第二次就診時間：2022年2月14日。

2021年1月30日，患者來門診就診，當時以腰背部疼痛，加重10餘日，左側為著，就診時疼痛稍有緩解。

自帶2021年1月2日在戶縣醫院做的CT和我院做的腰椎MRI，提示脊柱側彎。

查體：雙下肢未見異常，肌力感覺正常。

因為牽涉到脊柱側彎，且為中老年女性，我給予站立位脊柱全長正側位以及左右側屈Bending位正位X線片檢查，看看患者是否有骨質疏松，以及其脊柱側彎的整體情況。

下面是患者在戶縣醫院做的腹部及腰椎的CT。

圖2. 20210126鄠邑區醫院腰椎CT01

圖3. 20210126鄠邑區醫院腰椎CT02

圖4. 20210126鄠邑區醫院CT報告

圖5. 20210126西京醫院腰椎MRI矢狀面01

圖6. 20210126西京醫院腰椎MRI矢狀面02

圖7. 20210126西京醫院腰椎MRI矢狀面03

圖8. 20210126西京醫院腰椎MRI矢狀面04

圖9. 20210126西京醫院腰椎MRI橫截面01

圖10. 20210126西京醫院腰椎MRI橫截面02

圖11. 20210126西京醫院腰椎MRI橫截面03

圖12. 20210126西京醫院腰椎MRI橫截面04

圖13. 20210126西京醫院腰椎MRI報告

圖14. 20210130我的門診病曆

圖15. 20210130西京醫院站立位脊柱全長正位X線片

圖16. 20210130西京醫院站立位脊柱全長側位X線片

圖17. 20210130西京醫院站立位脊柱全長右側屈正位X線片

圖18. 20210130西京醫院站立位脊柱全長左側屈正位X線片

圖19. 20210130西京醫院站立位脊柱全長X線片報告

圖20. 20210203西京醫院腰椎骨密度提示骨質疏松T值最低-2.9

圖21. 20210203西京醫院髋關節骨密度提示骨量減少T值最低-2.2

然後患者消失了1年。。。。。又回來複診了。2021年1月30日第一次就診時，主要是腰背部疼痛，加重10餘日，然後我給開完檢查後，就消失了。我也不知道這個患者又去過哪兒看病，也可能檢查完後，腰痛緩解了，就直接回家了，或者曾去其他醫院就診，因為腰痛不嚴重，也沒再管這個事兒。今年應該是腰背痛加重了，影響到生活，來就診了。

此次來就診時，患者主要以腰痛，雙下肢抽痛，右側重，左側輕為主要症狀，行走影響不大，不能久行。間歇性跛行200米。

影像學表現提示腰椎退變性脊柱側彎，側方滑脫，腰椎失穩，骨密度提示骨質疏松，T值最低-2.9.

查體：雙下肢肌力感覺正常，用足跟和前足走路無受限，但起跳受限，需扶它物方可起跳。

診斷：退變性脊柱側彎，腰椎失穩，骨質疏松症。

治療：予以抗骨質疏松治療，建議抖音關注南方醫院骨科朱立軍教授，學習核心肌群訓練，随診。

圖21. 20220214我的門診病曆

退變性脊柱側彎，首先的治療是保守治療。一般女性患者多見，常伴有骨質疏松，而腰痛往往都是因為骨質疏松，肌肉弱小症等原因導緻的腰痛，因此，首先是查明腰痛的原因，如果是腰椎失穩導緻的，先通過鍛煉腰背部肌肉力量，提高肌肉的健康狀況，如果有骨質疏松，首先要抗骨質疏松治療，而不是手術治療。

手術永遠是放在最後的，萬不得已的時候采取的辦法。

不要用“如果。。。。。。萬一。。。。。。”去做手術适應證。

手術不是解決“如果”和“萬一”的，“如果”做手術，那就是“不得不做的手術。”

隻有計劃生育是預防手術，其他的手術都應該是治療性手術。

現在計劃生育這個預防性手術已經退出曆史舞台了。

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