深靜脈血栓形成與D-二聚體指标有怎樣的關系？今天我們來梳理一下這兩者之間的“恩怨糾葛”。

作者 | 排長

來源 | 醫學界急診與重症頻道

ICU收了一個腹腔感染的老年病人，考慮到患者在轉入ICU前就因病（腦梗後遺症）卧床較長時間，轉入後又給予了氣管插管、機械通氣，鎮痛鎮靜等治療，查D二聚體2.5μg/ml，我認為他有DVT（深靜脈血栓形成）的高危因素，在申請了床旁腹部超聲檢查的同時，順便看看下肢深靜脈情況。

B超室的老師趕來，一臉疲憊，看完了腹部之後，嘀咕了句：下肢沒有水腫啊，D-二聚體多少？

我聽出了B超室老師的意思，患者并沒有下肢水腫，這種情況下是DVT的可能性大麼？是不是需要做超聲檢查？于是我禮貌地回了句：統計學資料表明，約70%的DVT患者無明顯臨床表現。

事實上，70%這個數據我是胡扯的，但我知道，的确有相當多的DVT患者無下肢水腫、疼痛等臨床表現。如果因為沒有這些症狀而忽視了DVT的存在，那将是大錯特錯的。

下面我們看看具體的數據吧，以便更好地與B超室的老師交流。

1

ICU患者VTE的患病率如何？

《内科住院患者VTE預防中國專家建議》（2015年）指出：ICU危重患者中VTE的患病率為28%-33%。

該數據來源于幾項質量較高的臨床研究，其中以Hirsch等人于1995年發表在JAMA上的研究《Prevalence of deep venuous thrombosis among patients in medical intenseve care》尤為經典。

而《ICU患者深靜脈血栓形成預防指南》（2009年）則指出：DVT在ICU患者中的發生率差異很大（5%-90%）。這個差異幾乎到了幽默的地步，但不管怎麼說，鑒于ICU患者經常有卧床制動、機械通氣、鎮痛鎮靜、肌松劑、血管活性藥物使用、血液淨化、深靜脈置管、嚴重感染等高危因素，我們有理由相信ICU患者的DVT發生率絕對不低。

2

無症狀的DVT患者有多少？

DVT的典型臨床表現是什麼？這個不難。但又有多少DVT患者沒有症狀呢？

翻閱《内科學》（第八版）：DVT的主要表現為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉着，行走後患肢容易疲勞或腫脹加重。但需注意，半數以上的下肢DVT患者無自覺症狀和明顯體征。

《ICU患者深靜脈血栓形成預防指南》在參考了幾篇臨床研究後，明确指出：ICU患者的DVT很多是無症狀的，DVT是ICU中一種常見而無症狀的疾病。又因為患者可能被氣管插管、鎮靜了，即使患者有下肢疼痛，我們也不容易識别。

而2005年發表在J Crit Care上的一篇研究顯示：抗凝治療後多普勒超聲掃描下肢DVT的檢出率是8.6%，而其中無一例臨床疑診DVT。換句話說，這些患者看起來那麼正常，不像DVT，沒有下肢水腫，沒有疼痛，沒有周徑增粗，但事實上他們偏偏都是DVT。

于是該指南推薦：應警惕ICU患者無症狀DVT的發生（IA：高質量證據，強推薦）

3

在ICU，D二聚體是個“雞肋”

很多内外科醫生似乎都默許這樣一個“經典思維”：查D二聚體是為了診斷或者排除PTE（不管有無相應臨床表現）；若D二聚體升高，要警惕PTE（肺血栓栓塞症）。後來，我們更強調D二聚體的陰性價值，認為陰性結果基本能排除PTE。

果真如此麼？不是的。

我們知道D-二聚體是纖溶過程中交聯纖維蛋白的降解産物，反映了機體内源性纖維蛋白溶解的過程。換句話說，有血栓就有纖溶，有纖溶就有D二聚體，機體任何部位、方式、大小的血栓形成都可能導緻D二聚體升高，絕不局限于DVT形成。

而ICU病人的多種因素如膿毒症、手術後、創傷、應用抗凝藥物等都會影響D二聚體水平，毫不誇張地說，ICU的危重病人（尤其是外科術後）其D二聚體基本上都會升高，不是麼？我們都據此考慮DVT麼？不是。

因此，《ICU患者VTE指南》指出：D二聚體對于診斷DVT沒有特殊的提示意義。

而如果D二聚體陰性，就一定能排除DVT了嗎？也未必。已經不止一次有研究指出：如果患者臨床懷疑DVT（比如病人既往存在腦卒中及DVT病史，同時有心悸、呼吸困難及下肢水腫等臨床表現），即使D二聚體是陰性的，也不能排除DVT可能，必須進一步行超聲等檢查。

2009年一項研究《Safely ruling out deep venuous thrombosis in primary care》表明：當臨床判斷标準評分≧4分時，即使D二聚體陰性，仍有23.5%的患者可以通過超聲檢出DVT的存在。

因此《ICU患者VTE指南》認為，D二聚體陰性并不能排除DVT。但這句話的前提是“臨床高度懷疑時”，畢竟D二聚體的主要價值還是在于能夠排除普通患者（低度可疑）DVT/PTE可能性。

另外，《急性肺血栓栓塞症治療中國專家共識》（2010年）也指出：臨床低度可疑APTE（急性肺血栓栓塞症）患者首選快速定量ELISA法測定血漿D二聚體，若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE患者此檢查（指D二聚體）意義不大，因為對于該類患者，無論血漿D二聚體檢測結果如何，都不能排除APTE，均需進行肺動脈造影等手段進行評價。

舉個例子，2015年由廣東省人民醫院急危重症醫學部團隊發表在《中華急診醫學雜志》的一篇研究顯示：臨床懷疑肺栓塞但D-二聚體陰性的患者，而行肺CTA檢查後顯示肺栓塞達38.6%。

注：跟同行交流時，時不時就會聽到有人喊話，都說D二聚體正常就基本排除PTE，可我最近又遇到幾個D二聚體正常的PTE，教材是不是搞錯了？教材沒錯！《内科學》教材從來都沒有說D二聚體正常就絕對排除PTE，隻是說：D二聚體正常時，對PTE有重要的排除診斷價值。

隻是我們自己一廂情願地認為D二聚體陰性就排除PTE罷了。

為什麼這種情況下D二聚體是陰性的呢？

經查閱資料：主要原因是患者延遲就診，而D二聚體水平受凝血酶活性及纖維蛋白生成的影響，在沒有纖溶激活的情況下可在24h内迅速下降，其次，新鮮血栓形成後，會出現機化、鈣化等病理過程，如果不及時就診（及時抽血查D二聚體），1-3周後血漿D二聚體可恢複較低水平。

由此可見，D二聚體并沒有我們想象的那麼絕對可靠（尤其是ICU患者），升高不代表DVT，不升高也不能草率排除PTE。

臨床永遠都是複雜的，我們試圖尋找一個簡單方便、又能一錘定音的指标來為我們診斷或排除一個疾病，但事實往往不盡如人意，到頭來還是得依靠臨床醫生綜合分析各項獲得到的資料從而做出決策。

4

D二聚體不行，誰來？

多普勒超聲檢查!

正因為上述觀點，《ICU患者VTE防治指南》推薦：多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規檢查方法。

又因為超聲是無創、可多次重複操作等優點，那麼，我們是不是可以認為：基本上入住ICU的患者都是DVT高危，既然D二聚體不可靠，是不是所有ICU的病人都常規行深靜脈多普勒超聲篩查DVT？這個問題留給各位同僚解答。

參考文獻

1、ICU患者深靜脈血栓形成防治指南.2009年

2、急性肺血栓栓塞症治療中國專家共識.2010年

3、内科住院患者VTE預防中國專家建議.2015年

4、曾紅科.D二聚體陰性肺栓塞患者的危險因素分析.中華接診醫學雜志.2015年

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