王科長您好，哪些動物置傷需要暴露後處置？

目前,臨床工作中很難及時确認傷口或黏膜是否被狂犬病病毒污染，因此是否開展暴露後處置需要基于當地流行病學調查結果進行綜合評估。理論上講，所有哺乳動物都有患狂犬病風險。我國屬于狂犬病高風險地區，按照傳播狂犬病的概率将緻傷動物分為高風險、低風險和無風險三類。

1 高風險：①犬、貓（包括流浪和家養）；②流浪的或野生的哺乳動物，主要是指食肉哺乳動物；③蝙蝠（接觸即為Ⅲ級暴露）。被高風險動物緻傷後必須進行暴露後處置。

2 低風險：牛、羊、馬、豬等家畜，兔及鼠等齧齒動物。被低風險動物緻傷後是否進行暴露後處置，應根據當地流行情況，一般無需開展暴露後處置。若當地發現有低風險動物不明原因死亡，或發現低風險動物有狂犬病的情況，或極度焦慮者，建議按暴露後處置。

3 無風險：所有哺乳動物以外的動物不傳播狂犬病，如龜、魚、鳥類等，被其緻傷後屬于無風險暴露，無需進行狂犬病暴露後處置。不與外界接觸的家養及實驗室（不接觸狂犬病病毒）齧齒動物也可視為無風險。

特例：人，隻有暴露于狂犬病患者需按高風險暴露處置，其他接觸無需進行暴露後處置。

暴露後傷口分級及其處理原則是什麼樣的呢王科長？

1 Ⅰ級暴露：完好的皮膚接觸動物及其分泌物或排洩物，屬Ⅰ級暴露，無風險，無需暴露後處置，但接觸部位需認真清洗。

2 Ⅱ級暴露：無明顯出血的咬傷、抓傷及無明顯出血的傷口或已閉合但未完全愈合的傷口接觸動物及其分泌物或排洩物，屬于Ⅱ級暴露，要進行傷口處置及疫苗接種。

3 Ⅲ級暴露：需要進行傷口處置、疫苗接種及根據情況使用被動免疫制劑。

①穿透性的皮膚咬傷或抓傷，臨床表現為明顯出血；

②尚未閉合的傷口或黏膜接觸動物及其分泌物或排洩物；

③暴露于蝙蝠。

注：分辨Ⅰ級或Ⅱ級傷口可采用酒精擦拭，無疼痛屬于Ⅰ級暴露，有疼痛屬于Ⅱ級暴露。辨Ⅱ級或Ⅲ級暴露可通過當時是否有明顯出血，傷口無出血、少量滲血及擠壓後滲血屬于Ⅱ級暴露，明顯出血或皮膚全層破裂屬于Ⅲ級暴露。

被動免疫試劑适用哪些人群？需要注意哪些呢？

被動免疫制劑是外源的狂犬病病毒抗體，其真正的作用機理是通過局部運用，使局部形成高濃度的抗體環境，中和傷口沖洗清創後殘留在傷口内的病毒。從而最大限度降低發病率及延長潛伏期，為疫苗注射後産生抗體争取寶貴的時間。被動免疫制劑遠離傷口的使用作用極為有限，所以世界衛生組織新版立場文件已不再建議遠處肌肉注射。

适用人群：

①首次暴露的Ⅲ級暴露者；

②患有嚴重免疫缺陷及長期大量使用免疫抑制劑的Ⅱ級暴露者；

③首次暴露未使用被動免疫制劑，7 d 内發生再次暴露的Ⅲ級暴露者；

④幹細胞移植後暴露的Ⅱ級及Ⅲ級暴露者。

備注：①頭面部的Ⅱ級暴露不再推薦使用；②遠處肌肉注射不再推薦；③接種狂犬病疫苗首針 7 天後不再使用被動免疫制劑。

需要注意事項：

在受傷部位一次性足量使用！

①所有傷口均應覆蓋；

②不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；

③禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑；

④如所用總劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水适當稀釋；

⑤手指、腳趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等末端部位無法進行足量注射時，則按局部可接受的最大劑量使用；

⑥建議和疫苗同一天使用，若不能實現，應先注射疫苗，7 天内仍可注射被動免疫制劑。

疫苗的接種我們需要注意哪些問題呢王科長？

1 疫苗接種的适應症和禁忌症

狂犬病為緻死性疾病，高風險暴露後均應按程序接種狂犬病疫苗，無任何禁忌，但接種前應充分詢問受種者個體基本情況（如有無嚴重過敏史、其他嚴重疾病等）。即使存在不适合接種疫苗的情況，也應在嚴密監護下接種疫苗。

2 接種過程中注意事項

2.1 延遲接種：狂犬病暴露後處置，快速産生抗體非常重要，所以建議盡可能按照規定時間進行接種，前 3 針尤為重要，不要推遲。如未能按照規定時間接種，出現某一針次延遲，則後續針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應順延。無需重啟接種程序。為保證免疫效果并降低法律風險，不建議提前接種。

2.2 疫苗更換：建議在一個程序中盡量使用同一品牌狂犬病疫苗。但無法實現時使用不同品牌的疫苗也能達到免疫效果。

2.3 出現過敏或不良反應：疫苗屬于藥品，不能完全避免使用中出現過敏或其他不良反應，若出現發熱等一般反應無需處理或僅需對症處理。出現嚴重不良反應時，則需再次評估暴露風險，評估後仍是高風險者，則需在嚴密監測下，更換其他不同基質培養的疫苗，按照更換後的疫苗免疫程序完成剩餘針次的接種，以降低再次使用時該不良反應發生的風險。

2.4 接種狂犬病疫苗期間是否需要忌口：疫苗是通過滅活病毒作為抗原刺激機體産生抗體，理論上不受飲食等生活方式的影響。世界衛生組織的暴露後處置規範及國外狂犬病疫苗的說明書均未提到忌口。我國說明書建議“忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等”，但是未查詢到具體研究和觀察的文獻，“忌口”缺乏理論依據。筆者認為保持現有的生活方式不會影響機體的正常免疫功能。但是，為了避免不必要的偶合症的發生，提倡健康的生活方式，讓機體保持良好的狀況即可，不必過分忌口。

2.5 抗體的維持時間：大量研究證實，完成暴露前或暴露後全程接種，機體均可産生有效的保護性抗體且可維持較長時間。

2.6 特殊人群注意事項

①暴露後處置無任何禁忌，高風險暴露均應按規範處置。

②現代細胞基質疫苗質量高、安全性好。孕婦接種後不會影響胎兒生長發育，哺乳期婦女接種後可正常哺乳。

③嚴重的免疫功能低下如：AIDS 患者（5 歲以下兒童 CD4 <25%，或者 5 歲及以上 CD4 <200/mm3），長期使用免疫抑制劑、接受皮質類固醇治療（40 mg>2 周）的患者，建議接種後 2周檢測抗體，抗體陰性者加強 2 針後繼續檢測。

④幹細胞移植的患者移植前的記憶免疫被清除，對于狂犬病的免疫記憶消失，再次暴露發生

在移植 1 年以内按首次暴露嚴重免疫功能低下者處理（Ⅱ級及Ⅲ級暴露均需使用被動免疫制劑）。發生在移植 1 年以上的按免疫功能正常的首次暴露後處理。

如果要是被動物咬傷後，預防發生破傷風我們應該注意哪些呢王科長？

破傷風是一種嚴重的疾病，所有的傷口均應預防破傷風的發生。哺乳動物咬傷是破傷風高風險暴露，均需要對破傷風進行預防，具體辦法如下。

1 暴露風險

①無風險：狂犬病的Ⅰ級暴露及無傷口的黏膜接觸、接觸蝙蝠（Ⅲ級暴露）；

②低風險：狂犬病的Ⅱ級暴露屬于低風險；

③高風險：狂犬病的Ⅲ級暴露（除外無傷口的黏膜接觸、接觸蝙蝠的Ⅲ級暴露）。

2 預防策略

2.1 有免疫史（至少 3 針含破傷風類毒素疫苗接種者）：

①5 年以内,無需任何額外的預防；

②5～10 年者，高風險暴露需補 1 針破傷風疫苗；

③10 年以上者，低風險、高風險均需補 1 針疫苗即可。

2.2 無免疫史（無免疫、免疫史不清或破傷風疫苗低于 3 針者）：

①低風險暴露，完成全程免疫即可，無需使用被動免疫制劑（TAT 或 TIG）；

②高風險暴露，即刻使用 1 針被動免疫制劑（TAT 或 TIG），給臨時保護的同時完成全程免疫接種。

備注：完成 3 針次及以上的含破傷風類毒素疫苗為全程免疫（第 0、1、7 個月各注射 1 針破傷風疫苗）

3 具體操作

患者就診當天完成常規狂犬病預防外，需根據需要進行破傷風的預防，TAT 或 TIG 注射大肌肉處（建議臀部）。破傷風疫苗需遠離狂犬病疫苗注射部位至少 2.5 cm 以上注射。第 28 天完成最後 1 針狂犬病疫苗的同時，注射第 2 針破傷風疫苗，後 6～12 個月補種第 3 針疫苗。

今天非常感謝王科長給我們詳細的介紹了有關犬傷後的處置方法。

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