穿刺通道的擴張：中心靜脈導管口徑比用于靜脈穿刺的穿刺針和導絲大得多。需要擴張皮下組織通道用以插入導管，通過經導絲穿入單個硬質錐形擴張管或一組擴張管擴張皮下組織和靜脈完成。應小心地用輕柔的壓力擴張皮膚和筋膜導管通道。僅需要擴張軟組織和靜脈壁。過度用力和導絲扭結(特别是應用硬質擴張管時)有出現創傷性靜脈損傷的風險。

為标準中心導管放置擴張器：

●導絲置于恰當位置後，小心地用11号刀片在進針部位做一個3mm的皮膚穿刺切口，以防擴張管卡頓。

●沿導絲置入硬質錐形擴張管，并确保導絲在皮膚出口部位不再推進、也不會被拉出。為避免靜脈損傷，導絲和擴張器絕不應作為單一的整體被推進。導絲應作為一個固定單軌，擴張管(或導管)可沿其通過。可能需要向頭側回拉皮膚從而使得過多頸部皮膚變得平滑，以避免導絲扭結。

●在緊鄰擴張管栓上方的位置握住導絲，在緊鄰擴張器尖端上方的位置抓住擴張管，并以穩定的旋轉動作沿導絲推進擴張管( 圖片 5)。遇到輕微的阻力屬正常情況。阻力過大則可能意味着皮膚切口不夠大、導絲置位不正或者導絲或擴張管變形。導絲與擴張管發生紐結可引起血管損傷或刺傷。

●如上文所述的穿刺針置入，應蓋住擴張管(或擴張管/導管鞘聯合裝置)的開口，并鼓勵患者做Valsalva動作以防空氣進入。

●僅推進擴張管至預期的頸靜脈深度，而不是将擴張器全長推入。在頸靜脈穿刺中，根據患者頸部組織厚度，僅需将擴張管在頸靜脈中推進3-5cm。

●撤出擴張管的同時将導絲位置保持在血管内。在插入導管前，對出口部位按壓止血。

●在軟組織擴張過程中平穩地牽拉導絲，這有助于避免導絲扭結。在推進擴張管的過程中旋轉擴張管通常有利于通道擴張(限于圓形擴張管)。如遇阻力，可能與導絲扭結有關，通過将導絲向前推進得更深或回撤扭結導絲至擴張管内來加以糾正。過度用力或導絲扭結(特别是使用硬質擴張器時)有出現創傷性靜脈損傷的風險。

很多隧道式頸靜脈留置導管是通過剝脫式導管鞘置入。去除擴張管，通過導管鞘置入導管。為置入以上裝置，通道被擴張後，将擴張管-導管鞘聯合裝置沿導絲置入。移除擴張器和導絲，通過導管鞘置入導管。一旦導管被置于恰當位置，從導管上剝脫導管鞘并丢棄。用于大口徑隧道式導管的擴張管-導管鞘聯合裝置較硬，應采用透視輔助置入，透視可顯影擴張管的尖端和導管鞘，确保沒有置入靜脈過深。

調整導管的位置 ——已擴張皮下組織和靜脈後，将導管沿導絲置入到位。

為調整導管的位置，需将導絲經導管末端孔穿回并推進直至導絲從遠端口出現，并經導絲将導管推入靜脈(圖片7)。如果在導管向前推進時遇到任何阻力，撤回導管并重新擴張穿刺通道。

對于大部分成人，右側和左側頸靜脈導管的初次插入深度分别為16-18cm和20cm。有人提出了基于成人或兒童身高的置入深度計算公式，但還沒有嚴格的對照研究支持其應用。

頸靜脈導管穿刺過深可能導緻嚴重的并發症，包括心包填塞和中心靜脈穿孔。有極少數病例報道表明，導管尖端置入心内可能會引起心包填塞。

與右側導管相對，從左側插入的導管通過頭臂靜脈成角進入上腔靜脈。使用血液透析或腫瘤科的大口徑導管時，在透視引導下推進可最大程度降低中心靜脈撕裂的風險。并發症的風險與導管沖擊上腔靜脈的角度相關。從左側插管，置于心包反折上方的導管可緊靠上腔靜脈的薄弱側壁而有侵蝕和穿孔的風險。因此，應該将左側置入的導管插入恰當的長度，與上腔靜脈長軸平行。這通常需要導管尖端被置入于右心房上部。需注意，導管尖端不固定，會随着患者頭部和手臂的活動和體位改變而移動2-3cm。

導管沖洗和固定—— 一旦導管被置入在恰當位置，應該通過從導管抽血并随後應用生理鹽水沖洗每個入口來證實導管功能正常( 圖片 8)。

放置導管後，應從每個端口抽吸血液，然後沖洗每個端口。

然後應該将導管縫合在恰當位置。頸靜脈中心靜脈導管的皮膚通道較短(一般短于2cm)，因此要在皮膚進針點處牢靠固定導管，以免其沿皮膚通道移動，否則受污染的外部導管可能會在患者頭部活動時進入血管。

可以用2-0或者3-0尼龍線或絲線縫合固定導管(圖片 9)。如果仍有超過2cm的導管暴露在皮膚外，可将該暴露段縫合至皮膚上或縫合至導管包中常有的一個單獨的導管錨定裝置上。應該在導管出口處放置透明敷料以使其免受污染。

确認頸靜脈導管位置

可以通過應用以下方法中的1種或多種确認頸靜脈導管尖端的位置：胸片、超聲、透視和經食管超聲心動圖檢查(往往術中操作) 。

胸片和透視是最常使用的方法。一般而言，導管尖端位于任何大靜脈中時導管都可以正常發揮作用。然而，次優的尖端位置可能與遲發的并發症有關。

頸靜脈置管完成之後，通常操作後拍攝胸片以确認導管位置并排除氣胸。然而，對于在首次穿刺針穿刺下置入的非複雜性右頸内靜脈，有研究者對常規胸片檢查的必要性提出質疑。當在透視下引導置管時，除非臨床懷疑氣胸/血胸，否則無需常規進行胸片檢查。如果未使用過透視，在于不危及生命的情況中使用頸靜脈導管之前，我們獲取患者的操作後胸片結果來證實導管走行和尖端位置。如果需要立即使用靜脈導管，也可用中心靜脈壓力轉導、顯示出中心靜脈波型，或者用超聲，确認導管被置入的位置(但非尖端位置)。目前正在研究将床旁超聲作為一種确認導管置入和檢測氣胸的替代方式。

關于最佳導管尖端的位置目前仍有争議，缺乏對照研究。頸靜脈導管的尖端應位于上腔靜脈下部。為最大程度降低發生心髒并發症的可能性，一些指南推薦導管尖端置于右心房外、心包反折上方。胸片上的右上心界不能用來可靠地确定右心房位置。隆突和右氣管支氣管角是心包反折的可靠标志，通常應該将右側導管置于該點上方。

多達1/3的頸靜脈導管存在錯位，但不同類型錯位的發生率有所不同。如果導管在靜脈系統内置位不正，在緊急情況下可用于補液，但需盡快重新放置。相比之下，不慎将導管置入頸動脈必需請外科會診。

●如果頸靜脈導管尖端置入過深，可采用無菌術在床旁将其重新定位。拆除縫線，将部分導管回撤，并再次将導管縫合至适當位置。

●如果導管深度不足或被誤置入對側鎖骨下或頸内靜脈，則需要在無菌條件下使用導絲調整導管位置。導管留在體外的部分不是無菌的，絕不應将其推入患者體内，即使導管被無菌敷料覆蓋也不行。

總結與推薦

●中心靜脈導管提供可靠的血管通路并能夠進行血流動力學監測和血液采樣。頸靜脈是建立中心靜脈通路的常用部位。在超聲引導下，3種解剖入路可用來進行頸内靜脈套管置管。插入套管後，可按照有序步驟置入頸靜脈導管。(參見上文‘引言’)

●将頸内靜脈直徑擴張到最大的患者體位可提高套管插管成功率。針對頸靜脈套管插管，這些體位包括頭低腳高仰卧位、頭部輕微擡高和做Valsalva動作。這些操作也可降低靜脈空氣栓塞的風險。(參見上文‘體位’)

●如果有相關設備和專業人員，那就推薦在超聲引導下實施成人和兒童的頸靜脈置管，而非單用體表标記。超聲引導可提高初次置管的成功率。(參見上文‘體位’和“超聲引導下建立靜脈通路的原則”)

●在嘗試頸内靜脈套管插管的過程中發生的頸動脈刺傷并非不常見，可通過退出穿刺針并在穿刺部位上施壓5-10分鐘來處理。如果體表标記沒有因血腫變形，那就可再次嘗試靜脈穿刺。不慎擴張頸動脈和對頸動脈套管置管可導緻嚴重并發症，例如頸動脈血栓形成和急性腦卒中。确認導管插入動脈時，應将導管留在原處并請血管外科會診。(參見上文‘确認靜脈’)

●使用頸靜脈入路置入中心靜脈導管後，操作後拍胸片，以确定導管正确置位并進行氣胸評估。頸靜脈導管的遠端尖端應該位于上腔靜脈下部。對于在所有接受頸靜脈穿刺操作的患者中确認位置的必要性仍目前仍有争議。超聲或透視引導下置管後可不行胸片檢查，尤其是一次就穿刺成功的患者。(參見上文‘确認頸靜脈導管位置’)

●如果頸内靜脈導管被置入過深，可以使用無菌技術在床旁回撤導管。如果導管被置入的深度不足或置位不正，應該在無菌條件下通過導絲重新調整導管位置或将導管替換。體外導管存在細菌，絕不能将其推入患者體内。

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