近日，中華醫學會外科學分會發布了《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》，指南分兩部分，第一部分圍手術期靜脈血栓栓塞症(VTE)的預防，第二部分接受抗栓藥物治療的普通外科患者圍手術期血栓管理，今天我們要介紹是第一部分，普外科圍手術期如何預防血栓的發生?

　　外科患者術前活動量減少、術中制動、術後長期卧床均使靜脈血流速度明顯減慢;麻醉及手術創傷促使組織因子釋放，并直接激活外源性凝血系統，導緻高凝狀态或血栓形成;患者自身因素，如高齡、肥胖、惡性腫瘤等，均可能導緻VTE的發生。VTE包括肺血栓栓塞症(PE)和深靜脈血栓形成(DVT)。PE與DVT是同一疾病發展的不同階段和其在不同部位的兩種臨床表現，二者統稱VTE。

　　普外科圍手術期VTE發生率有多高?

　　指南中指出VTE是外科手術常見并發症，如無預防措施，普通外科手術患者DVT發生率為10%~40%。大型手術患者同時具有多種VTE危險因素(年齡40歲、VTE病史、腫瘤等)時，緻死性PE發生率高達5%。亞洲人群中，普通外科未進行抗凝預防的手術患者DVT發生率為13%，症狀性PE發生率為1%。VTE發生率與手術複雜程度和手術時間長短相關，脾切除術、肝髒手術和胰腺手術較高;乳腺手術和闌尾/膽囊切除術相對較低。有證據顯示，采取合适的預防措施，DVT相對風險可降低50%~60%，PE相對風險降低近2/3。

　　哪些高危因素會引起VTE?

　　指南中認為任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滞及血液高凝狀态的原因均是VTE的危險因素。而危險因素又分為患者個體相關因素和手術操作因素兩類。

　　患者個體相關因素包括一下因素：

　　高齡、VTE病史、惡性腫瘤及惡性腫瘤的治療史(激素、放化療)、妊娠或産後、肥胖、膿毒血症、炎症性腸病、腎病綜合征、遺傳性或獲得性易栓症、癱瘓、制動、中心靜脈置管、促紅細胞生成藥物、口服避孕藥等。

　　手術操作相關因素包括：

　　手術時間、手術類型、麻醉方式等。腹盆腔開放性手術、惡性腫瘤手術風險較高，全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉VTE發生風險高。

　　什麼情況下需要進行VTE預防?

　　關于VTE預防的預防指征，指南中推薦首先計算患者的風險評分(表1)，然後判斷患者的風險等級(表2)。

　　表1 血栓危險因素評估

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　　表2 普通外科手術患者靜脈血栓栓塞症(VTE)風險等級

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　　怎樣預防VTE的發生?

　　指南中建議患者術後早期下床活動;建議對低危及以上風險的普通外科患者進行VTE預防。動态評估患者的VTE風險及出血風險，選擇一種機械和(或)一種藥物預防措施，并及時調整預防策略(表3)。

　　表3 普通外科靜脈血栓栓塞症(VTE)患者術前預防措施推薦

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　　同時對于一般手術患者推薦預防7~14 d或直至出院，對腹盆腔惡性腫瘤等VTE高危患者，推薦使用低分子肝素預防4周。對于VTE高危風險但無大出血風險的患者，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考慮使用磺達肝癸鈉或阿司匹林預防。

　　對于已确診下肢DVT的普通外科患者，不推薦将下腔靜脈濾器置入作為圍手術期PE常規預防措施。

　　具體的預防措施有哪些?

　　1.機械預防：

　　(1)彈力襪：用于下肢DVT的初級預防，腳踝水平的壓力建議在18~23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。過膝彈力襪優于膝下彈力襪。

　　(2)間歇充氣加壓泵(IPC)：建議每天使用時間至少18 h。

　　2.藥物預防：

　　(1)普通肝素：5 000 IU皮下注射，2次/d。可在術前2小時開始給藥。

　　(2)低分子肝素：皮下注射，1次/d。不同的低分子肝素用于普通外科VTE預防的劑量有所不同，建議參照藥品說明書給藥。考慮到出血風險，目前推薦術前12小時給藥。以依諾肝素為例，對于中等風險的普通外科患者，可于術前12小時開始給予2 000 IU或4 000 IU皮下注射，1次/d;對于高危患者特别是合并惡性腫瘤的患者，建議術前12小時開始給藥，4 000 IU皮下注射，1次/d。對于肥胖症患者，可能需要更大劑量的低分子肝素。

　　(3)磺達肝癸鈉：2.5 mg皮下注射，1次/d，術後6~8 h開始給藥。與低分子肝素相比，磺達肝癸鈉雖可進一步降低DVT風險但同時會增加大出血風險。因此，不建議作為普通外科手術患者VTE預防的一線用藥。

　　另外，根據普通外科不同類型手術特點，VTE預防建議如下：(1)肝髒外科手術：除伴有出血性疾病或明顯正在出血的患者外，肝髒切除患者應在充分評估出血風險的基礎上，考慮應用VTE藥物預防措施。(2)甲狀腺切除術：不建議常規使用抗凝藥物預防。

　　哪些情況下是有預防禁忌的?

　　1.機械預防禁忌

　　彈力襪：

　　(1)腿部局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術);(2)下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病;(3)腿部嚴重畸形;(4)患肢大的開放或引流傷口;(5)心力衰竭;(6)安裝心髒起搏器;(7)肺水腫;(8)腿部嚴重水腫。

　　IPC：

　　下肢深靜脈血栓症、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞，其他禁忌同彈力襪。

　　2.藥物預防禁忌

　　肝素類藥物：

　　活動性出血、活動性消化道潰瘍、凝血功能障礙、惡性高血壓、細菌性心内膜炎、嚴重肝腎功能損害、既往有肝素誘導的血小闆減少症(heparin——induced thrombocytopenia，HIT)及對肝素過敏者。

　　磺達肝癸鈉：

　　對磺達肝癸鈉過敏，肌酐清除率20 ml/min，其餘禁忌證同肝素。但可用于有HIT史的患者。

　　使用肝素類藥物時需謹慎!

　　1.密切觀察出血并發症和嚴重出血危險，一旦發生，除立即停用外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白糾正凝血功能障礙，處理原則參考表4。可根據患者凝血功能指标調整劑量。

　　表4 魚精蛋白對抗肝素類藥物導緻出血的處理原則

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　　2.普通肝素用藥期間對年齡75歲、腎功能不全、進展期腫瘤等出血風險較高的人群應監測活化的部分凝血活酶時間(APTT)以調整劑量。

　　3.低分子肝素：對于嚴重腎功能不全患者建議選擇普通肝素預防。對肌酐清除率30 ml/min的患者，建議減量。

　　4.每2~3天監測血小闆計數，警惕肝素誘導的HIT，如血小闆計數下降50%以上，并除外其他因素引起的血小闆計數下降，應立即停用肝素類藥物。

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