引用本文: 張顯龍, 劉旭生, 傅立哲, 等. 遠程飲食記錄法與紙質3 d飲食記錄法對慢性腎髒病患者營養管理依從性的影響研究 [J] . 中國全科醫學, 2021, 24(15) : 1909-1914. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.105.

　　慢性腎髒病（chronic kidney disease，CKD）是一種難治的慢性非傳染性疾病，在我國，CKD幾乎影響了1.3億人[1]，經血液透析和腹膜透析估測的患病率約為402.18/100萬和39.95/100萬[2]。目前，腎病學界非常重視通過生活方式的幹預延緩CKD進展，其中營養管理是重中之重，因為大量攝入紅肉與脂肪及高磷、高鈉、缺少果蔬的飲食會對腎單位産生不良的影響[3]。蛋白質及熱量這兩大營養素，是國内外學者進行CKD營養管理的要點，因為過多的蛋白質攝入可幹擾腎髒自動調節腎小球毛細血管血流的能力，從而導緻其損傷[4]。而在限制蛋白質的同時沒有關注熱量，則會導緻蛋白質-能量消耗（PEW）。依從性較好的管理方法主要是通過飲食記錄，常見24 h膳食回顧法及3 d飲食記錄法等。但既往研究表明，紙質版飲食記錄法具有準确性良莠不齊、字迹不清、估算而非稱重、反饋延時等局限性，因此筆者所在團隊開展了遠程飲食管理研究，以期規避以上問題。該研究是2017年實施的一項前瞻性非盲随機對照研究（注冊号：ChiCTR-IOR-17012497，倫理：廣東省中醫院倫理委員會B2016-092），共納入194例CKD 3~5期非透析患者。由于研究周期為1年，筆者所在團隊未觀察到兩組各自終點事件發生率及主要結局指标的變化，但持續的管理改變了患者的依從性。基于此，本文拟着重探讨不同飲食記錄方法對CKD患者營養管理依從性的影響，以期為CKD患者的管理提供參考。

　　1　對象與方法

　　1.1　研究對象

　　收集2017-11-01至2018-12-31于廣東省中醫院腎病科慢病管理中心就診的CKD 3~5期非透析患者共200例為研究對象。納入标準：（1）符合2012年改善全球腎髒病預後組織（KDIGO）指南中CKD的診斷标準[5]；（2）通過慢性腎髒疾病流行病學協作組（CKD-EPI）血肌酐公式計算估計腎小球濾過率（eGFR）屬CKD 3~5期[6]；（3）年齡18~80歲；（4）簽署知情同意書。排除标準：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）合并嚴重心、腦、肝或造血系統等其他系統原發性疾病者；（3）有嚴重的精神疾病或因其他原因不能配合診治者；（4）行透析或腎移植治療者。終止标準：（1）eGFR≤5 ml·min-1·（1.73 m2）-1；（2）行血液透析或腹膜透析治療；（3）腎移植。患者就診時按照随機數字表法分為遠程組和紙質組，各納入100例，其中遠程組失訪4例，紙質組失訪2例，進入終點0例。由于本文主要分析營養管理依從性，需應用Maroni公式[7,8]，通過總氮排出量蛋白相當量（nPNA）計算蛋白質攝入量進行參照，故以測定24 h尿素氮（urinary urea nitrogen，UUN）且完成3 d飲食記錄為标準，對患者進行2次篩選，最終實際納入統計分析的患者為91例，其中遠程組43例，紙質組48例。

　　1.2　研究方法1.2.1　幹預措施

　　所有患者予基礎治療、中醫辨證及規範化中西醫營養治療〔以中華人民共和國衛生行業标準-慢性腎髒病患者膳食指導（WS/T557—2017）[9]為基礎，并結合《中醫營養學》[10]對患者進行營養管理指導〕。紙質組患者記錄3 d飲食（每4周随訪1次，要求選擇連續的3 d進行記錄，包括2個工作日和1個休息日），通過線下方式進行管理；遠程組患者對3 d每餐食材稱重拍照後，通過微信上傳（頻次及要求同紙質組），醫生在遠程系統接收資料進行營養成分計算，形成Excel版本的結果反饋表，綜合利用系統的信息登記、随訪提醒、預約挂号、遠程知識教育、醫患遠程溝通、遠程飲食拍照、檢驗結果查詢、用藥提醒等功能遠程管理患者。總體觀察時間48周，每4周随訪1次，共12個随訪時間點。

　　1.2.2　指标收集

　　（1）收集患者一般臨床資料，包括年齡、性别、受教育程度、工作狀态、身高、體質量、标準體質量〔WS/T557—2017推薦适用于東方人的标準體質量計算方法：男性=（身高-100）×0.9；女性＝（身高-100）×0.9-2.5〕、體質指數（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）；（2）對比兩組患者幹預過程中的依從性指标，包括基于飲食作業計算的蛋白攝入量（飲食作業-DPI，依據《中國食物成分表》[11]計算，單位為g·kg-1·d-1）、基于nPNA計算的蛋白攝入量（nPNA-DPI，依據Maroni公式[7]計算，單位為g·kg-1·d-1）、基于飲食作業計算的熱量攝入量（飲食作業-DEI，依據《中國食物成分表》進行計算，單位為kcal·kg-1·d-1），以及飲食作業-DPI合格率、nPNA-DPI合格率、飲食作業DEI合格率（基于WS/T557—2017，以CKD 3~5期非透析患者蛋白質攝入0.6~0.8 g·kg-1·d-1為合格；熱量攝入60歲者30~35 kcal·kg-1·d-1，≤60歲者維持35 kcal·kg-1·d-1為合格）；（3）對比兩組患者幹預前後eGFR；（4）對比兩組患者營養管理後營養相關性指标，其中腰臀比（WHR）、身體總水分（TBW）、去脂體質量（FFM）、上臂圍（AC）、上臂肌圍（AMC）為人體成分分析，使用InBody公司人體成分分析儀Ver.LookinBody120進行測量；血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）為實驗室檢查，使用酶比色法測定。

　　1.3　統計學方法

　　采用IBM SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fishers确切概率法；符合正态分布的計量資料以（

　　±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正态分布計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；重複測量數據采用混合線性模型進行分析；以P0.05為差異有統計學意義。

　　2　結果

　　2.1　兩組基線資料比較

　　兩組性别、受教育程度、工作狀态、身高、體質量、标準體質量、BMI、SBP、DBP、eGFR、WHR、TBW、FFM、AC、AMC、Hb、ALB、TG、TC比較，差異均無統計學意義（P0.05）。紙質組年齡大于遠程組，差異有統計學意義（P0.05，見表1）。

　　表1 兩組CKD 3~5期非透析患者基線資料比較

　　Table 1 Comparison of baseline data between two groups of CKD stage 3-5 patients without dialysis treatment

　　2.2　兩組飲食管理依從性比較

　　飲食作業-DPI、nPNA-DPI、飲食作業-DEI均屬于重複測量的計量資料，可使用混合線性模型分析其影響因素。分别将飲食作業-DPI、nPNA-DPI、飲食作業-DEI作為因變量（賦值：以實際值納入），以分組情況、工作狀态、年齡、受教育程度、随訪時間點為協變量構建模型（賦值：遠程組=0，紙質組=1；非工作=0，工作=1；年齡以實際值納入；小學或以下=0，初中=1，高中或中專=2，大學或大專=3；第1随訪時間點=0，第3随訪時間點=1，第6随訪時間點=2，第9随訪時間點=3，第12随訪時間點=4），結果顯示，分組情況、随訪時間點是飲食作業-DPI、nPNA-DPI的影響因素（P0.001）；分組情況是飲食作業-DEI的影響因素（P0.001，見表2）。

　　表2 兩組CKD 3~5期非透析患者各随訪時間點飲食作業-DPI、nPNA-DPI、飲食作業-DEI比較

　　Table 2 Comparison of dietary task-DPI，nPNA-DPI and dietary task-DEI at each follow-up of two groups of CKD stage 3-5 patients without dialysis treatment

　　兩組第1、3、6、9、12随訪時間點飲食作業-DPI比較，差異無統計學意義（P0.05）；兩組第1、3、6随訪時間點nPNA-DPI比較，差異無統計學意義（P0.05）；遠程組第9、12随訪時間點nPNA-DPI低于紙質組，差異有統計學意義（t=-2.142，P=0.035；t=-2.191，P=0.031）；兩組第1、3、6、9、12随訪時間點飲食作業-DEI比較，差異無統計學意義（P0.05，見表2）。

　　兩組第1、3、9、12随訪時間點飲食作業-DPI合格率比較，差異無統計學意義（P0.05），遠程組第6随訪時間點飲食作業-DPI合格率高于紙質組，差異有統計學意義（P=0.024）；兩組第1、9随訪時間點nPNA-DPI合格率比較，差異無統計學意義（P0.05）；遠程組第3、6、12随訪時間點nPNA-DPI合格率高于紙質組，差異有統計學意義（P0.05）；兩組第1、3、6、9、12随訪時間點飲食作業-DEI合格率比較，差異無統計學意義（P0.05，見表3）。

　　表3 兩組CKD 3~5期非透析患者各随訪時間點飲食作業-DPI、nPNA-DPI、飲食作業-DEI合格率比較〔n（%）〕

　　Table 3 Comparison the qualified rate of dietary task-DPI，nPNA-DPI and dietary task-DEI at each follow-up of two groups of CKD stage 3-5 patients without dialysis treatment

　　2.3　營養管理後營養相關指标的比較

　　治療過程中，兩組患者均未發生低蛋白血症、進行性骨骼肌消耗及PEW。兩組患者第12随訪時間點的eGFR、WHR、TBW、FFM、AC、AMC、Hb、ALB、TG、TC比較，差異均無統計學意義（P0.05，見表4）。

　　表4 兩組CKD 3~5期非透析患者第12随訪時間點營養相關指标比較

　　Table 4 Comparison of nutrition-related indicators at the 12th follow-up between two groups of CKD stage 3-5 patients without dialysis treatment

　　3　讨論

　　早在2004年，KDOQI已開始推薦通過飲食及生活方式的改變保護腎功能，延遲透析[12]。此後，各國際性組織也對營養治療開展了逐步的更新。研究發現，在長時間的營養管理中，患者對于腎髒病知識的掌握程度、對于疾病的态度及家庭支持等社會心理學因素均是影響患者接受疾病管理依從性的重要因素[13]。本研究結果顯示，通過良好的随訪、患者自我監控、醫護人員反饋，兩組患者飲食管理的依從性均有提高，eGFR亦維持穩定，且在一些随訪時間點，遠程組優于紙質組。國外在營養領域的一些證據也顯示，進行遠程營養管理具有一定的優勢，可以增加飲食監測的依從性[13]。也許是由于CKD患者多數為老年人的限制，許多研究未能發現遠程組與對照組之間存在明顯差異，因此對于遠程程序的探索，仍缺乏強有力的證據。年輕的人群對于遠程管理的接受性會更好，因此也會在慢性病的遠程管理中體現出更高的可行性和接受性[14]。因此有理由相信，在未來，遠程醫療管理将會進一步發揮其長處。

　　堅持CKD營養管理的目的在于：延緩疾病進展；改善代謝紊亂，減輕尿毒症症狀；減少蛋白尿；預防及糾正PEW；減少患者炎性狀态和心血管并發症的發生；提高患者生存質量；降低因CKD住院率及死亡率[15]。本研究關注的營養素主要為蛋白質與熱量。攝入的高蛋白（1.2 g·kg-1·d-1）飲食會通過升高腎小球壓力調節腎髒的血流動力學，在這種高濾過狀态下，腎小球大量排洩來源于蛋白質的含氮廢物，從而造成腎小球的損害和硬化[16,17]。而限制蛋白飲食或低蛋白飲食（1.0或0.8 g·kg-1·d-1）則可降低腎小球内壓，減少含氮廢物，減輕腎髒負荷，改善尿毒症症狀[18,19]。一項來源于Cochrane的随機對照荟萃分析顯示，在非糖尿病CKD患者中，蛋白限制可降低終末期腎髒病（ESRD）發生風險[20]。同時為了防止PEW，在臨床中應着重強調足熱量-優質低蛋白飲食，應對患者進行規律的營養監測，包括人體測量學指标、人體成分分析、血生化指标等。

　　本研究通過營養管理對CKD 3~5期非透析患者進行了幹預，并觀察了患者依從性的改變。結果顯示，随着随訪次數的增加，兩組患者nPNA-DPI降低，且在第9和第12随訪時間點，遠程組優于紙質組，總體下降幅度0.2 g·kg-1·d-1。腎髒病飲食改良（MDRD）研究二次分析結果顯示，蛋白質攝入每降低0.2 g·kg-1·d-1，eGFR随時間推移會有所改善，且可降低進入ESRD及死亡的風險[21]。本研究兩組的熱量攝入基本維持在35 kcal·kg-1·d-1左右，在幹預期内，未有明顯變化。本研究通過混合線性模型對不滿足獨立性的重複測量資料進行了建模分析，校正了在基線比較中差異有統計學意義的年齡，結果顯示年齡并不是影響營養管理依從性的因素，其主要影響因素為分組情況與随訪時間，提示随訪方法的不同、随訪次數的不同會影響營養管理的依從性。幹預過程中，兩組患者的飲食合格率均有改善，在某些時點，遠程組優于紙質組：遠程組在第6随訪時間點飲食作業-DPI合格率高于紙質組；在第3、6、12随訪時間點nPNA-DPI合格率高于紙質組。熱量攝入合格的患者，兩組在幹預後均有所增長，但兩組組間比較差異無統計學意義。在營養管理的過程中，兩組患者均未發生臨床不良事件與營養相關不良事件。這些結果提示遠程營養管理具有并不劣于傳統線下管理的效果。遠程系統的各項功能十分豐富，可以密切醫-護-患之間的溝通，其時效性可助力構建更完善的營養管理流程。

　　本研究局限性及展望：（1）樣本量。最初樣本量為194例，但本研究目的為分析患者依從性，需要患者同時完成飲食作業且留取24 h尿液。因此，本研究結果是在已有較好依從性的患者中完成的。遠程及紙質3 d飲食記錄法均具有一定複雜性，整體完成度尚需要從知-信-行的角度進一步提高。（2）年齡。在一些随訪時間點，遠程組的管理效果優于紙質組，雖經混合線性模型的校正，年齡并不是影響結果及趨勢的因素，但從臨床來看年齡較小者對于相關知識的接受程度更高，執行力更強，這還需要今後更加細緻的研究。（3）顯效時間。慢性病管理是一個培養内行患者的長期過程，這可能是本研究中患者依從性從随訪半年後方才開始提升的一個原因。

　　綜上所述，運用遠程或紙質3 d飲食記錄法均可以優化CKD患者蛋白質及熱量的攝入；一些随訪時間點，遠程随訪優于紙質記錄及線下随訪，這提示臨床工作者結合目前移動醫療的新進展進行慢性病管理的重要性。

　　本文無利益沖突。

　　參考文獻 略

　　,

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!