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地方性真菌病（芽生菌病、球孢子菌病、伊蒙菌病、組織胞漿菌病、副球孢子菌病、孢子絲菌病、馬爾尼菲籃狀菌病）的全球負擔逐年增加，相關病原體的管理需要徹底了解流行病學、危險因素以及不同患者的診斷以及特有的治療方法。近期，地方性真菌病全球診治指南發布，一起來看一下相關指導建議吧！

芽生菌病

臨床标本應在顯微鏡下進行熒光增白劑或真菌染色檢查或二者聯合。使用沙氏葡萄糖瓊脂或馬鈴薯葡萄糖瓊脂加環己亞胺和不加環己亞胺進行真菌培養，在25-30°C下培養6周。

尿液檢測優于其他樣本，所有芽生菌病患者都應進行胸片檢查。基于症狀，确定是否發生并發症和确定治療應答進行額外的影像學檢查。

所有芽生菌病患者都應進行治療。重症患者多采用脂質體兩性黴素B（L-AmB）誘導治療。如果沒有L-AmB，可選擇兩性黴素B（AmB）作為替代。經AmB治療臨床改善後，可逐漸轉為伊曲康唑治療，療程6-12個月。對于中樞神經系統或骨骼受累的患者，建議延長療程。對于伊曲康唑不耐受的患者可選擇三唑類藥物作為替代，需要更高劑量的氟康唑和其他三唑類藥物的證據很少。

球孢子菌病

推薦在顯微鏡下對臨床标本進行标準的真菌染色球孢子菌屬檢查 。即使無陽性培養結果，臨床标本中發現孢子囊可視為确診疾病。

推薦所有疑似球孢子菌病的患者進行血清學檢測，治療期間大約每12周進行一次重複的定量血清學檢測(CF)，以評估治療應答。 所有疑似腦膜炎的患者應提取腦脊液（CSF）樣本。

所有球孢子菌病患者都應進行胸片檢查， 球孢子菌屬肺部浸潤者應随訪至消除，在初次感染後重複影像學檢查。

肺部疾病的治療應以氟康唑或伊曲康唑起始，腦膜炎應以氟康唑作為一線藥物治療。

伊蒙菌病

在有症狀的患者中培養出 Emergomyces菌屬應被認為是疾病診斷。當出現皮膚損傷時，強烈推薦進行穿刺或切開活檢。血液培養應在有氧瓶中進行，如有條件，使用溶解離心管。

免疫功能低下播散性疾病患者應用使用L-AmB（3–5 mg/kg/d）治療，療程為10-14d；或應用 AmB作為替代療法。伊曲康唑維持治療（200mg，2次/d，口服）維持12個月，待免疫重建。

組織胞漿菌病

隻要可能，組織胞漿菌病的組織病理學診斷需要獲取組織進行真菌染色（如Grocott六胺銀真菌染色法）和真菌培養。大多數臨床實驗室使用DNA探針鑒定分離物，盡管在一些地方從菌絲階段轉化為酵母仍然完成。

L-AmB是晚期HIV和中至重度組織胞漿菌病患者誘導治療的首選藥物。如果L-AmB不可用，可選擇其他AmB劑型作為替代選擇。伊曲康唑是治療感染較輕的患者的替代誘導療法。盡管在确定治療時間之前需要考慮疾病的嚴重程度和部位，非免疫抑制患者的抗真菌治療建議至少進行6個月。

副球孢子菌病

鑒于副球孢子菌在臨床标本中的特征性表現，顯微鏡檢查在副球孢子菌病的診斷中具有重要作用。最好進行熒光增白劑顯微鏡檢。

副球孢子菌病主要是一種慢性疾病，多數感染者中都能檢測到抗體。但血清學檢測診斷副球孢子菌病的準确性取決于所應用的抗原制劑的質量以及準确性和特異性。推薦血清學檢測隻在參考實驗室進行，使用已知和公布性能特征的試劑。

伊曲康唑（200mg/d，療程9-12個月）是輕度至中度副球孢子菌病患者的首選治療方案。複方新諾明（18-24個月）是伊曲康唑的主要替代治療藥物。對于重症或免疫抑制的患者可進行AmB短期（2-4周）誘導治療，AmB誘導治療後應進行伊曲康唑治療，劑量200-400mg。

孢子絲菌病

當考慮孢子絲菌病的診斷時，推薦對于皮膚或組織抽吸物或活檢組織進行培養和組織病理學評估。皮膚和軟組織孢子絲菌病很少需要影像學檢查，在這些病例中，隻有涉及鄰近的骨或更深的結構時才需要影像學檢查。

對于皮膚和淋巴皮膚孢子絲菌病，推薦伊曲康唑（200mg/d，口服）直至病竈消退後2-4周。通常持續治療時間為3-6個月。替代療法包括特比萘芬（500mg，2次/d 口服）或增加伊曲康唑口服劑量至200mg，2次/d。

不建議應用伏立康唑或艾沙康唑。對于播散性或嚴重的肺部孢子絲菌病患者，推薦應用L-AmB（3-5mg/kg/d）或 AmB-d（0.7–1.0 mg/kg/d）作為替代療法。患者治療應答良好後，可改為伊曲康唑（200mg，2次/d 口服）至少12個月。

馬爾尼菲籃狀菌病

對于臨床疑似馬爾尼菲籃狀菌病患者，強烈建議将患者标本，包括皮膚塗片或活檢，血液，痰液，淋巴結，膿液，骨髓，胸膜液，腹水以及腦脊液直接送鏡檢和真菌培養。在顯微鏡下識别橫向隔膜可作為假定性診斷。培養是診斷馬爾尼菲籃狀菌病的金标準，應觀察14天。

在Mp1p檢測不能進行，對于無典型皮損患者但臨床高度懷疑的情況下，建議采用經過驗證的内部檢測對全血或血漿進行qPCR檢測，作為快速診斷。

強烈推薦AmB誘導治療，L-AmB優于AmB-d。L-AmB（3-5mg/kg/d 靜脈給藥）或AmB-d（0.7mg/kg/d 靜脈給藥），療程均為10-14天，随後應用伊曲康唑（200mg，2次/d 口服，持續10周）進行鞏固治療，之後伊曲康唑維持治療（200mg/d，口服）。

參考來源：Thompson GR 3rd, Le T, Chindamporn A, Kauffman CA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of the endemic mycoses: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the International Society for Human and Animal Mycology. Lancet Infect Dis.2021 Aug 5:S1473-3099(21)00191-2. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00191-2.

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