門診有位患者劉某，2015年确診乳腺癌，做了左側乳腺保乳切除術，術後化療4療程後開始内分泌治療，口服他莫昔芬至今。在用藥期間反複出現子宮内膜增厚情況，最厚的時候約1.2cm，之前打黃體酮，來月經後子宮内膜就薄了。最近再次複查，發現子宮内膜比上次又厚了，約1.4cm，乳腺科建議婦科就診，而婦科醫生則建議行宮腔鏡檢查并行刮宮治療，患者一聽要做刮宮，就非常害怕，糾結要不要做刮宮，或者考慮換其他内分泌治療藥物。

其實，到目前為止，内分泌治療仍是乳腺癌激素受體陽性(ER ) 患者的标準治療方案。内分泌治療主要通過降低患者雌激素水平或抑制其作用，從而達到抑瘤作用，降低局部複發及遠處轉移風險。而這往往是一個長期的過程，短則5年，長則10年。而患者的服藥行為（即依從性）與療效及預後息息相關，有研究表明大約30%-60%的病人存在依從性較差的問題，而在臨床治療中，筆者也發現約25%的患者不能堅持或停止治療。

為什麼患者會依從性差？

經濟條件、疾病狀況、合并症、不良反應等都是影響患者服藥依從性的原因。其中，不良反應是主要原因，尤其與藥物的雌激素樣作用相關的不良反應，如子宮内膜增生、子宮肌瘤等問題，嚴重影響了患者服藥的依從性，約35.1%的患者因為不良反應而無法堅持服用藥物。其實，乳腺癌患者内分泌治療期間出現子宮内膜增厚的情況還是比較常見的，如長期服用他莫昔芬，可能使子宮内膜發生子宮内膜增生、息肉、癌和肉瘤等病變。其中子宮内膜增生主要分為兩種：單純性增生和不典型增生。前者為良性的單純增生，發生癌變的幾率很小；而後者為癌前病變，是很有可能轉化為子宮内膜癌的。而這些都使得很多人糾結是否要繼續服藥或者換藥。

究其原因，主要是他莫昔芬治療期間，其雌激素樣作用可刺激内膜生長。據有關統計數據顯示，患者在服用他莫昔芬後，子宮内膜每年可增加0.75 mm；服用他莫昔芬5年後，平均内膜厚度可達12 mm（6～21 mm）；而停藥後則每年按1.27 mm速度變薄。進一步分析則發現，服用他莫昔芬後可使子宮内膜癌的風險增加2～6倍，且與服用時間和劑量關系密切。如每日口服 20 mg時，其發生的子宮内膜癌的期别、腫瘤級别、組織學類型以及腫瘤的生物學特性，與普通人群發生的子宮内膜癌無差異，但是，當劑量達到40 mg時，則發生惡性腫瘤概率明顯增加。

子宮内膜增厚怎麼辦？

乳腺癌患者發生子宮内膜增生不伴不典型增生，藥物治療時不推薦孕激素、曼月樂、避孕藥和子宮内膜消融術。

一般主張：

絕經前

可考慮托瑞米芬。該藥為非類固醇類三苯乙烯衍生物，适用于絕經後雌激素受體陽性或不詳的轉移性乳腺癌患者。托瑞米芬導緻子宮内膜病變的發生率低于TAM，但在臨床用藥過程中發現，子宮内膜增厚、陰道流血等症狀仍有發生。因此，應用托瑞米芬治療仍需進一步監測其對子宮内膜的影響。或者聯合促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a），适當放寬子宮 雙側附件切除術指征。

絕經後

考慮改用芳香化酶抑制劑，常用藥：來曲唑、阿那曲唑、依西美坦。這三個藥物主要用在絕經後的患者。如果是絕經前患者使用，一般需要配合應用卵巢功能抑制針，如戈舍瑞林（諾雷得）、亮丙瑞林（抑那通）。不良反應主要有骨質疏松、骨質丢失、肌肉關節疼痛或麻木等症狀，但與TAM相比，子宮内膜厚度明顯變薄，内膜病變發生率明顯降低。存在子宮内膜不典型增生的乳腺癌患者，應選擇子宮 雙側附件切除術。

已經出現子宮内膜增厚

對于已經出現子宮内膜癌的患者，不推薦保留生育功能和保留卵巢，其他治療原則基本同于普通子宮内膜癌。

中醫藥治療

積極配合中醫藥治療，中醫藥治療不僅有利于緩解各種副作用的出現，還可以全面調整機體的内環境，對乳腺癌的複發轉移也有良好的防治作用。

總之，内分泌治療是乳腺癌術後激素受體陽性患者的主要治療手段，絕大多數患者從中獲益。随着内分泌治療的廣泛應用，藥物的不良反應受到越來越多的關注。通過陰道超聲篩查結合有指征的宮腔鏡檢查及子宮内膜活檢，子宮内膜病變可以得到較好的預防與處理，超聲彈性成像技術以及超聲造影的應用有望給臨床帶來更好的前景。

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