《傷寒雜病論》對量的把握

　　量，指的就是程度的輕重，影響的大小。夫脈當取太過不及，非獨脈也，餘皆仿此，太過不及總從“病”看，其實“病”也是對比出來的，是用常人、平人的狀态來做對比，才會有病人、病态，健康→亞健康→病，都是用程度來區分。說發熱了，也是區别于正常體溫，恒溫動物體溫高于平常了，就發熱了。這方面容易看出來。但說脈浮了，多少才算浮，浮到什麼程度，這是量的問題。診脈說肥人責浮，瘦人責沉，也是從常态來做對比。病的程度，一般是從四診得來的大緻“數據”為準。中醫不去計算詳細的數值，但量上有區别，輕重不一的病不可能用一樣劑量的藥，都是一種模糊控制。影響量的因素有許多，診斷上以病情的輕重，正邪雙方的強弱為主，治療上以幹預量為主。影響量的因素，包括年齡、性别、體重、胖瘦、生活工作環境、飲食、形志苦樂、天氣原因等。因為影響因素衆多，難以準确把握，所以說量是中醫的不傳之秘。關于量的問題，前幾年寫過一段内容，這裡可能有重複。見另一篇《讀傷寒雜病論随想》。

　　與量有關的内容，是最複雜的内容，診斷時也許對表現出來的性質容易判斷，但對表現出來的性質多少則難以把握，比如惡寒的：微惡寒、惡寒、寒戰，程度就有區别。比如痛：時微痛、微痛、時痛、煩痛、掣痛、絞痛、冒昧不知痛處、痛不可近、痛如被杖、按之痛、痛而按之不痛等等。程度上的區别和把握，往往與經驗有關，也和診斷的細緻與粗略有直接關系，仲景在自序中批評：“觀今之醫，不念思求經旨，以演其所知。各承家技，始終順舊。省病問疾，務在口給。相對斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不及足。人迎、趺陽，三部不參。動數發息，不滿五十。短期未知決診，九候曾無仿佛。明堂阙庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫能視死别生，實為難矣！”

　　治療時對量的把握，對醫者是一個考驗。比如針灸，取穴多少，針入多少，針時多久，都有量的區别。《靈樞·官針》篇說：“九針之宜，各有所為，長、短、大、小，各有所施也。不得其用，病弗能移。疾淺針深，内傷良肉，皮膚為癰；病深針淺，病氣不瀉，支為大膿。病小針大，氣瀉太甚，疾必為害；病大針小，氣不洩瀉，亦複為敗。失針之宜。大者瀉，小者不移。” 刺之深淺，灸之壯數，均需詳審。

　　用藥也是同樣道理，病情輕重不同，藥量也要與其相宜，老年人五髒皆衰，汗吐下法會重傷正氣。小兒輕靈嬌嫩，體質易變，應春氣之生發，用藥講究短平快。小青龍加石膏湯條後有“強人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合”。婦人有經、帶、胎、産，診治則必須考慮到相關的問題，前面說的“陽病十八”“陰病十八”還不包括“婦人三十六病”，原因就是婦女有其特殊性。人的體重大小，與藥量相關性也比較大，兩個年齡一樣的人，一個40公斤體重的，用藥不可能與重80公斤的相同。“強人”“羸者”當區别用藥。前面說過診脈時肥人責浮瘦人責沉，還經常說胖人多痰，瘦人多火，所以胖瘦對診治的影響也相當大。《靈樞·口問篇》中說“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑，陰陽喜怒，飲食居處”，體質的形成，病的出現，與環境有直接或者間接關系，也是不得不考慮的，生活環境和習慣的不同，會導緻人身體出現不同的偏差，用藥則要顧及到可能的偏差。“酒客不喜甘”就是一個典型的例子。“尊榮人，骨弱肌膚盛”“強人”“瘦人”“素盛今瘦”都與這些因素的長期作用有關。形志苦樂，與病的發生和變化關系也相當密切。天氣原因相關性就更大，無論診斷還是治療，都得考慮天氣因素，生理上，“天布五行，以運萬類。人禀五常，以有五髒”。診脈有春弦秋浮，冬沉夏洪的區别。這裡單說用藥，比如發汗方，天寒地凍用發汗藥，則需要加大劑量，還需要溫服或者能耐受時熱飲，同時還要溫覆促汗，不然就可能導緻前功盡棄。桂枝湯服後還需要“啜熱稀粥一升餘，以助藥力”。

　　病情的輕重，對量的影響最為直接，“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。啬啬惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴幹嘔者，桂枝湯主之。”“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”“太陽病，其證備，身體強幾幾，然脈反沉遲，此為痙，栝蒌桂枝湯主之。”都是太陽病，都有頭項強痛，但病從單純的頭項強痛，到痙病的身體強幾幾，程度上就有明顯的差别，藥随證變，方随法出，故用不同的方法治療。“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則哕。其後發熱者，必大便複硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。”類似病情，不同的程度，方藥的選擇和運用，必須有法可依，有章可循。

　　藥量的多少，還與用法有關，同樣的方藥，用法不同，可以産生不同的結果，桂枝湯方後，有詳細的記載：“适寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升餘，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，後服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至二三劑。”這種依據藥後病情的變化觀察而調整劑量，也是臨床必不可少的。急救用藥，不這樣用，以水三升煮取一升，去滓頓服，是考慮多用則反生它變。得吐止後服，得下止後服，則是吐下類藥的一個用藥法則。刺激太大的藥，例如當歸四逆加吳茱萸生姜湯，則分為五服。而病特殊又不能這樣服用的，比如黃連湯，則采用晝三夜二的方法，或者還可以改為少量頻服，才不緻一次服用量過多而吐掉，又能讓藥力接續。小兒用藥也多采用這種方法。除了湯劑，其它劑型的選擇，也與量有關，同樣是綜合考慮而采用的恰當方式。

　　說到量，一個不能回避的問題，就是劑量，關于劑量有很多種說法，前面鍊接裡有所表述，這裡不再贅述，但要提醒的一點，就是藥材的質量，會嚴重影響藥方中使用的劑量，過去用的中藥，與現在所用的可能品質完全不同。過去的藥材雖然品種和産地的影響大，但同一産地的同品種藥材質量相對穩定，現今的藥材則不然。這方面的研究相當多，就不過多讨論了。

　　量，做為一個程度和數量，是分析和解決任何問題都必不可少的環節。用藥如用兵，《孫子兵法》有雲：“用兵之法，十則圍之，五則攻之，倍則分之，敵則能戰之，少則能逃之，不若則能避之。”一個合适的，恰到好處的量，是治療時精确控制的前提，量雖然“不傳”，但必須面對，并盡量接近最恰當。

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