距骨中段骨折的治療?跟骨骨折術後的皮膚軟組織并發症一直是臨床醫生最擔心的問題傳統外側“L”形擴大入路仍是最常用、顯露最好的入路皮膚切緣壞死、感染、腓骨肌腱鞘炎、腓腸神經瘤、皮瓣麻木僵硬、跟骨缺血性壞死、跟骨骨髓炎、距下關節僵硬等并發症多與跟骨表面皮瓣被過多剝離，跟腓韌帶、距跟關節外側韌帶、腓骨肌腱鞘、腓腸神經等組織相應損傷有關；也與鋼闆常規置于跟骨表面，影響韌帶等原位愈合，螺釘切迹高，鋼闆難以塑形貼服跟骨不規則的表面，取鋼闆時再次損傷軟組織有關因此，很多學者在切口入路、内固定材料選擇、切緣皮膚縫合方法等方面積極進行着微創化探索和改進［3-5］嘗試使用各種不同的微創入路治療跟骨骨折，如Palmer入路、Smile入路、Ollier入路、跗骨窦入路、縱行入路等微創手術雖然降低了術後軟組織并發症的發生率，但由于顯露有限也常導緻複位質量欠佳，在複雜的SandersⅢ、Ⅳ型中作用有限我院自201 1年起嘗試應用既能充分顯露又能減少皮瓣損傷的經跟骨外側壁截骨入路，不剝離皮瓣，進行有效顯露、複位後，直接将鋼闆内置于骨皮瓣下的跟骨内部進行堅強固定，并蓋回縫合骨皮瓣，随訪結果良好，報告如下，我來為大家講解一下關于距骨中段骨折的治療?跟着小編一起來看一看吧!

距骨中段骨折的治療

跟骨骨折術後的皮膚軟組織并發症一直是臨床醫生最擔心的問題。傳統外側“L”形擴大入路仍是最常用、顯露最好的入路。皮膚切緣壞死、感染、腓骨肌腱鞘炎、腓腸神經瘤、皮瓣麻木僵硬、跟骨缺血性壞死、跟骨骨髓炎、距下關節僵硬等并發症多與跟骨表面皮瓣被過多剝離，跟腓韌帶、距跟關節外側韌帶、腓骨肌腱鞘、腓腸神經等組織相應損傷有關；也與鋼闆常規置于跟骨表面，影響韌帶等原位愈合，螺釘切迹高，鋼闆難以塑形貼服跟骨不規則的表面，取鋼闆時再次損傷軟組織有關。因此，很多學者在切口入路、内固定材料選擇、切緣皮膚縫合方法等方面積極進行着微創化探索和改進［3-5］。嘗試使用各種不同的微創入路治療跟骨骨折，如Palmer入路、Smile入路、Ollier入路、跗骨窦入路、縱行入路等。微創手術雖然降低了術後軟組織并發症的發生率，但由于顯露有限也常導緻複位質量欠佳，在複雜的SandersⅢ、Ⅳ型中作用有限。我院自201 1年起嘗試應用既能充分顯露又能減少皮瓣損傷的經跟骨外側壁截骨入路，不剝離皮瓣，進行有效顯露、複位後，直接将鋼闆内置于骨皮瓣下的跟骨内部進行堅強固定，并蓋回縫合骨皮瓣，随訪結果良好，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

病例納入标準：①跟骨關節内移位骨折（關節内骨折移位≥1 mm），含2個月内延遲手術的跟骨骨折；②關節面不平整，台階≥1 mm，如SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；③跟骨長度明顯短縮，跟骨寬度增加≥1cm，跟骨高度降低超過1.5 cm；④Bohler角≤15。，Gissane角≤90。或≥130。；⑤跟骨關節骨折塊的分離或移位≥1 mm；⑥伴有跟骨周圍關節的脫位或半脫位；⑦跟骨外膨明顯，影響外踝部腓骨長、短肌腱的活動；⑧跟骨軸位X線片示内翻畸形成角≥5。，外翻≥10。［6］。病例排除标準：①無移位關節内骨折（關節内骨折移位<1mm，Sanders I型）；②>2個月的陳舊性跟骨骨折；③年齡<18歲；④開放性跟骨骨折；⑤伴有糖尿病、下肢血栓閉塞性脈管炎等疾病；⑥随訪時間少于12個月。

2011年1月至2013年1月本研究共納入23例26足，男17例，女6例；年齡18 - 65歲，平均35.3歲；左側15足，右側11足；單側20例，雙側3例；緻傷原因：高處墜落傷15例，交通傷6例，其他傷2例；其中陳舊性骨折（骨折時間>3周且<2個月）3例；根據Sanders分型：ⅡA型5足，ⅢAB型8足，ⅢAC型6足，Ⅳ型7足。其中2例合并胸腰椎壓縮性骨折，2例合并胫腓骨骨折，2例合并Lisfranc複合體損傷，1例合并Chopart關節骨折脫位，1例合并距骨骨折脫位，3例合并跖骨骨折。骨折均波及後跟距關節面并伴有關節面塌陷，術前Bohler角平均為-1.60±7.6。，Gissane角平均為144.6。±10.3。。

術前、術後常規拍攝患側跟骨正位、側位、軸位X線片及CT三維重建，患者入院後給予擡高患肢，靜脈注射呋塞米針，口服呋塞米片、螺内酯片脫水消腫，出現“Wrinkle test”陽性皮紋征後再手術。新鮮跟骨骨折20例（去除<2個月的陳舊性骨折3例），受傷至手術時間為3 -16 d，平均7.6 d。

二、手術方法

患者取側卧位，采用改良的跟骨外側“L”形切口。切口垂直支位于腓骨後緣與跟腱前緣中點，延長至足背與足底皮膚相交處，圓鈍地轉成水平，略向前上走行至第4跖骨基底近側，以适應跟骨傾斜角，方便顯露跟骨頭部骨折端。與傳統跟骨外側壁掀皮後“開窗”不同的是，骨皮瓣入路在垂直切開皮膚至骨質後，不在骨膜下貼骨全層廣泛地剝離皮瓣來顯露距下關節骨折面，而是采用寬薄的骨刀直接沿跟骨外膨的外側壁骨折縫鑿開，掀開骨皮瓣，進行“開窗”，從骨折内部直視下充分地顯露跟骨骨折端及距下關節面。分别在外踝、距骨、骰骨上鑽入3枚直徑為2.0 mm的克氏針，克氏針保護下掀開跟骨外側壁骨皮瓣，直視下應用傳統複位方法，直視下将塌陷的關節面骨塊擡高複位，以載距突為複位中心、相應的距骨凹面為模闆，使關節面平整，同時牽引下拉跟骨結節恢複Bohler角、Gissane角和跟骨的高度、長度、外翻角，橫向擠壓跟骨，重塑跟骨寬度。然後同樣不剝離骨皮瓣，直接将合适的鋼闆（AO跟骨普通鋼闆、鎖定闆）置于骨皮瓣下的跟骨内部，選擇不易粉碎骨折的跟骨頭部、丘部、結節部作為螺釘固定點，常位于骨皮瓣外周的“窗框”處，與傳統鋼闆螺釘一樣進行堅強固定。木中C型臂X線機透視跟骨側位、軸位及Broden位确認骨折複位、鋼闆位置及螺釘長度良好。然後修薄、修平骨皮瓣，将突起的松質骨回填入跟骨内部空腔，使骨皮瓣能服貼地蓋在鋼闆表面。無需放置引流，先用骨針縫合外側壁骨瓣，再用改良垂直褥式縫合法縫合皮膚，完成分層減張縫合。石膏托外翻位固定以松弛皮瓣。

三、術後處理

術後按臨床圍手術期用藥規範應用抗生素預防感染，應用呋塞米、螺内酯片消腫，應用低分子量肝素鈣預防血栓，制動、冰敷、加壓包紮、擡高患肢、消腫。術後24 h換藥，觀察皮緣血供，縫線卡壓明顯蒼白處适當拆線放松。觀察記錄疼痛評分、皮紋情況及切口兩側皮溫差。記錄早期并發症（包括皮瓣或皮緣壞死、發白、小泡、血泡、滲液、切口裂開、延遲愈合、感染等）。24 h後鼓勵患者做足趾功能鍛煉，2-3周拆線并去除石膏，開始行踝關節伸屈、劃圈運動鍛煉踝關節和距下關節。4-6周後逐漸開始部分負重。根據影像學檢查結果，如顯示骨折愈合良好，則12周後完全負重行走。根據X線片所示骨折愈合情況1年後可取出内固定物或留置體内不取。

四、評價标準

按Maryland足部評分系統評價術後疼痛、功能、外觀及活動度等方面，分為優（90 - 100分）、良(75–90分）、中（50 - 74分）、差（<50分）。術後第1天采用視覺模拟評分( visual analogue scale，VAS)評估疼痛，分為無痛（0分）、輕度疼痛睡眠不受影響(1 -3分)、中度疼痛睡眠受影響（4 -6分）、重度疼痛嚴重影響睡眠（7 - 10分）。觀察術後Bohler角、Gissane角、跟骨高度、寬度、踝關節活動範圍的恢複情況。

五、統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件，計量資料以x_±s表示，術前、術後Bohler角、Gissane角、跟骨高度、寬度、踝關節活動範圍的比較采用配對t檢驗，P<0. 05認為差異有統計學意義。

結果

所有患者術後均獲随訪，時間21.2- 45.5個月，平均26.3個月；術後第1天VAS評分評估疼痛：無痛1例，輕度疼痛睡眠不受影響10例，中度疼痛睡眠受影響7例，重度疼痛嚴重影響睡眠5例；1例陳1日性跟骨骨折患者切口約1.5 cm範圍發白，經拆除較緊1針縫線後漸轉紅潤好轉。1例患者發生皮膚切緣後部後側表皮血疱，表層壞死，但未發生全層壞死、感染，經換藥後脫痂治愈。随訪中軟組織并發症發生率低，跟骨外側穩定感好，皮膚柔軟不僵，感覺障礙輕微。取出内固定物16例，經皮打孔取出螺釘後從底部小切口沿鋼闆鑿開外側薄層皮質，即順利取出鋼闆，未發生斷釘及軟組織并發症，2周後拆線即下地行走，未發現跟骨形狀變化。術後18個月X線片測量Bohler角、Gissane角、跟骨高度、寬度、踝關節活動度與術前相比明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.05，表1）。Maryland足部功能評分系統評估：優14足，良10例，可2例，優良率為92. 30%（表2），術後24、36個月随訪評分未見明顯變化。典型病例圖片見圖1。

讨論

跟骨骨折是足部常見損傷，其中累及距下關節的骨折約占所有跟骨骨折的70%，以青壯年最多，治療的關鍵是最大限度地恢複跟骨解剖形态，包括高度、寬度、關節面平整、跟骨内外翻角度等，盡可能減少軟組織的剝離以減少并發症的發生。跗骨窦入路、縱行入路等微創入路顯露有限，僅适用于較簡單的SandersⅡ、Ⅲ型骨折；對于嚴重的SandersⅢ、Ⅳ型骨折，仍常采用傳統的外側“L”形擴大人路才能有效顯露和固定，但軟組織并發症無法有效規避。因此近年來越來越多的學者對嚴重的SandersⅣ型骨折常采用閉合撬撥、外固定支架固定等保守治療，難以達到解剖複位和堅強固定，存在發生創傷性骨關節炎的可能，預後較差。另一方面，冒着切口感染、皮瓣壞死的風險片面追求骨折解剖複位是否就有意義。這就造成了手術決擇上的困惑，成為難題。對複雜的跟骨骨折如何既能減少軟組織剝離，又能良好顯露和固定成為臨床追求的目标。經跟骨外側壁截骨入路鋼闆内置固定的手術方式正好能滿足這兩點需求，在手術入路和内固定放置方式上做了一些改進，臨床随訪的數據分析顯示其在治療複雜的SandersⅢ、Ⅳ型骨折有較好的優良率，具有一定優勢，也帶來相應的思考和細節探讨。

一、經跟骨外側壁截骨人路及鋼闆内置的優勢

1．與傳統外側“L”形擴大入路在皮膚上的切口一緻，與經跗骨窦間隙入路等微創切口相比，因保留了能充分暴露骨折端的優點，可應用于嚴重的SandersⅢ、Ⅳ型患者；直視下可行内側壁骨折塊包括載距突的複位、适用于原需内側入路的患者。外側壁有膨起骨瓣的患者均适用外側壁截骨入路，包括：SandersⅡA型、ⅢAB型、ⅢAC型、部分Ⅳ型（複雜但軟組織條件好）。ⅡB型、nc型、ⅢBC型骨折因外側骨塊較大，膨出骨瓣面積小，不易截骨及翻開顯露。

2．SandersⅣ型骨折一般複位固定均很困難，外側骨皮瓣入路可以從跟骨内部方便地顯露四部分骨折中的中間兩塊，取出中間兩塊骨塊後，還可以顯露内側骨塊并先複位同定内側骨塊，然後拼複中間兩塊骨塊、回納，使其成三部分骨折，此時可植骨防止中間骨塊移位，或經皮克氏針固定中間骨塊于内側骨塊或距骨上，然後按三部分骨折處理，蓋回外側骨塊，克氏針臨時固定。

3．傳統外側“L”形擴大人路将跟骨外側骨質剝離，使外側壁Gissane角的碎骨塊完全遊離，難複位固定，常作為植骨塊填入空腔，Gissane角常缺損。截骨入路能保留細碎骨塊的軟組織附着，不易遊離。

4．外側壁骨塊外側面保留了滋養血管的血供，不易缺血，有助于骨折愈合。滋養血供可經跟骨内血窦回流至皮瓣的通道未被剝離破壞，回流較充分，皮下積血少，減輕了皮瓣腫脹，故術後皮紋較多。

5．保留跟腓韌帶、距跟外側韌帶，腓骨長短肌腱鞘及皮神經，減少距下關節、踝關節外側不穩、僵硬的發生，而且皮膚感覺損害輕、柔軟、粘連少。

6．減少了踝關節、距下關節關節腔的暴露，減少關節液的滲出量，同時皮骨間幾無空間，積液少，可不用放置引流，減少術後出血，減輕了積液引起的張力性疼痛，減少感染幾率。

7．縫合時，先進行外側壁骨塊與周邊骨質的骨骨縫合，外側皮瓣在骨質的支撐下回縮程度輕（類似傘骨對傘面的支撐，稱為“傘骨支撐作用”），減少了切緣的回縮張力。較傳統的皮膚雙層減張縫合更有效，皮瓣全層都得到減張，據精密拉力測試儀器檢測，有些縫合點可達到零張力。

8．與傳統跟骨表面放置鋼闆相比，鋼闆内置于骨皮瓣下方的跟骨内部，位置深，不易對切緣皮膚形成頂壓，減少了皮膚與鋼闆的接觸面積，減輕了軟組織的異物反應。

9．鑿開的骨面較平整，故跟骨鋼闆多不用折彎塑形，螺釘常位于骨皮瓣外圍，不會過多頂起骨皮瓣，亦可将鋼闆與跟骨接觸處“開淺槽”，将鋼闆和切迹較高的螺釘尾部進一步“内陷”，故不會明顯增加跟骨寬度，引起跟腓撞擊，亦進一步減少了内固定物對骨皮瓣的頂壓。

10.嚴重跟骨骨折、陳舊性跟骨骨折皮膚挫傷嚴重、擴張性差，切緣縫合張力大。适用骨皮瓣入路和内置鋼闆同定。

11．内置的跟骨鋼闆可拆可不拆，螺釘位于骨皮瓣外周，鋼闆位于骨皮瓣下面，可經皮打孔取出螺釘，不剝皮瓣，将鋼闆表面骨質輕松鑿開，從底部短切口取出鋼闆。與需剝離廣泛瘢痕粘連的皮瓣來拆鋼闆的傳統方式相比，更顯快捷，同時皮瓣血供影響小（圖2）。

二、手術要點及注意事項

1．截骨：選擇寬薄型截骨刀；盡量用小拉鈎保護截骨片，少用受力面小且易緻骨片破碎的克氏針掀開骨皮瓣；無需對跟骨外側壁全層大面積截骨，僅需在沿壓縮應力形成的骨外側壁隆起骨折線周邊截骨，掀起骨皮瓣“開窗”即可，不要造成新骨折線，這樣能保留外周“窗框”結構，保護螺釘固定點的完整；外側壁骨折線并不是A線，為關節面外骨折線。

2．術中透視：骨皮瓣上翻，在術中透視時易幹擾側位透視，看不清Gissane角的複位情況，此時可下翻克氏針及骨皮瓣，并行Broden位透視判斷關節面複位情況。

3．無需對跟骨外側壁全層大面積截骨，僅需在自然骨折線處能掀起骨皮瓣即可，堅硬不易碎的跟骨頭部、丘部、結節部常位于骨皮瓣外，與傳統螺釘固定點一樣進行同定，如含較多松質骨，可取下作為回植骨質，填補跟骨内空腔，僅需保留薄層外側骨皮質，即能起到“傘骨支撐”的抗回縮作用。

4．植骨問題：外側壁骨瓣如含較多松質骨，可取下回植，能減少跟骨内空腔。本文患者未植骨，殘留空腔較大，影像學上可以看到缺損區，像似“骨吸收”，但傳統手術中也常有不主張植骨的争議存在，此術式并未造成額外的骨質丢失，拆除鋼闆後随訪，未見跟骨塌陷；如空腔較大，建議可取同種異體骨植骨，促進鋼闆兩側松質骨相互愈合。

6．術中血窦出血問題：剛放止血帶時，因為動、靜脈脈壓差大，血窦在截骨處開放，出血量大，此時需先将骨瓣原位蓋回密密縫合，關閉血窦，因為皮瓣未剝離，軟組織中血液回流通道未破壞，創面加壓止血，待脈壓差減少，回流順暢後即可明顯減少出血，術後軟組織内出血量也較傳統剝離創面出血少。

本研究病例數不多，暫未出現嚴重的軟組織并發症，并不能說明此法可完全杜絕軟組織并發症的發生，其發生率尚需大樣本統計。其減少軟組織縫合張力、保留皮瓣血供的作用需要進一步的量化數據來驗證其原理（假設為傘骨對傘面的支撐理論）；鋼闆形狀需要重新設計以增加鋼闆兩側骨質的愈合面積；鋼闆周邊是否存在骨吸收、鋼闆内置是否足夠承重、是否可改成其他材料内置，需要進一步取得在體、離體标本的生物力學數據來驗證。且本研究尚未與傳統鋼闆外置、跗骨窦入路等微創手術進行深入比較。但此研究患者的臨床随訪效果較滿意，轉變了鋼闆外置骨表面的傳統固有思路，符合微創化趨勢，能有效治療複雜跟骨骨折，術後張力性疼痛輕、不剝離骨皮瓣，皮膚血供影響少，皮下無積血空間，無需引流，出血少，軟組織并發症發生率低，跟腓韌帶、距跟外側韌帶得以保留，距下關節僵硬率低，外側皮膚感覺障礙輕，是一種值得臨床繼續探索、應用的新術式。

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