重視和有效防治慢性腦缺血（CCH

）是降低腦血管病、血管性認知障礙、血管性癡呆、血管性帕金森綜合征、腦血管性抑郁及某些變性病有效的方案。關于

定義

慢性腦缺血，又稱慢性腦低灌注，是指由多種原因引起的腦血管結構性病變和（或）血液濃度及血流動力異常性低灌注，導緻大腦整體水平或前、後循環供血區域性血供減少，而非局竈性的腦缺血，腦血流量低于腦組織生理需求量，而處于失代償狀态［失代償狀态是指腦血流量低于25～45mL/（100g·min），不能維持正常腦組織代謝需要，引發一系列慢性、波動性腦功能障礙綜合征，而無明确局竈系統性神經缺失體征的臨床疾病綜合征，不包括由血管危險因素等導緻TIA、腦梗死、急性血管性癡呆等，病程多在3個月以上。

病因

腦供血減少是慢性腦缺血的啟動因素，原因複雜繁多，主要為：

➤血管因素：大、中動脈粥樣硬化、頸椎屈度異常壓迫血管、血管發育異常等導緻的血管延長迂曲、管腔縮小及側支循環建立相對完好的重度狹窄、閉塞是導緻CCH最常見原因。

➤血液動力學障礙：如心源性、體位性、反射性。研究發現30%～50%心衰患者合并認知功能減退（正常人群為8%），其發病與慢性腦缺血密切相關。

➤小血管病變：是指累及微動脈、毛細血管及微靜脈的一組疾病，占腦血管病的25%，病變比較廣，會對大腦造成一定影響，微血管長期病變導緻其管腔狹窄，閉塞，臨床醫學影像可以見到腦白質疏松及無症狀的多發腔梗。要特别關注在老年人中常見的腦白質病變程度，它特異性損害發揮大腦高級功能的白質束，可引起多種慢性腦缺血症狀。

➤其他因素：如血液成分異常：紅細胞增多症、血栓性血小闆減少症、嗜酸性粒細胞增多症等，導緻血液黏度改變、血液流動異常而出現慢性腦供血不足症狀。還有卵圓孔未閉患者血流右向左分流，臨床通過發泡實驗對微栓子的檢出，表明腦内多發微栓塞也可能是導緻慢性腦缺血的因素。

臨床表現

本病起病隐襲，臨床症狀無特異性，依據目前臨床資料，其主要臨床表現可歸納為：

（1）全頭鈍痛、脹痛或緊箍不适感，頭暈或整天頭昏昏沉沉、無清醒感等一般非特異性頭面部感覺異常症狀。

（2）睡眠障礙，包括入眠困難、早醒、醒後再入睡難、日間精神倦怠，餐後精神更差、思睡、軟弱乏力等。

（3）以近記憶力下降為主的記憶障礙，注意力不集中，思維反應遲緩，對新事物不感興趣，學習、接受新事物和信息困難，易忘事、對日常早已熟悉的人或事短暫性回憶困難，甚至無法正常溝通交流等認知功能減退。

（4）煩躁易怒、情緒波動、喜怒無常、心情抑郁、憂心思慮、沉默寡言、孤僻懶動、淡漠無欲等精神心理異常。

（5）其他，如耳鳴、眼花、聽力下降、腦鳴、偶發單或雙肢體麻木、無力、僵硬、手持物落地；行走不穩、流涎、面麻、舌麻、唇麻、飲水嗆咳、短暫失明、小便控制能力下降、暈倒以及多汗、心悸等軀體症狀。

（6）神經系統檢查無明确定位損害體征，可有腱反射亢進，掌颌反射和吮吸反射陽性等。

影像學表現

在CCH診斷中，臨床表現多無特異性，影像學檢查是重要依據，在其設備逐漸普及之時，應盡可能實施檢查，如有下列表現有助于診斷：

（1）彩超檢查有腦動脈粥樣硬化、多發斑塊形成、動脈血管狹窄或閉塞等異常改變。

（2）頭CT和/或MRI檢查有無明确相應體征的腔隙性腦梗死和/或輕度、散在腦白質疏松，單一或聯合異常。DWI/ADC多無異常。

（3）DSA、CTA或MRA檢查可有代償相對完好的腦灌注動脈發育異常、狹窄、閉塞，部分患者可見側支血管形成影。

（4）正電子發射計算機斷層顯像（PET）、單光子發射計算機斷層成像（SPECT）、計算機斷層灌注成像（CTP）、磁共振灌注造影成像（PWI）等腦功能性影像檢查确認有多個區域的腦血流降低，其中以CTP最簡便、快捷。

（5）波譜檢測可見NAA降低和Cho增高，病變區NAA/Cho下降，少數患者可見Lac峰，可作為腦組織損害程度的參考指标。

診斷标準

下述标準中2、3、5條為必備條件；另具有1、4、7、8條者可為臨床很可能，若再具有6條中任何1項可為臨床确診。

（1）多見于中老年，年齡原則上為60歲以上，因在45歲左右該病症狀易與軀體化障礙（神經症、更年期綜合征）等症狀疊加，有時難明确分辨。又考慮到腦動脈硬化、腦動脈炎等有年輕化趨勢及流調資料的支持，故可放寬到45歲以上，診斷時可綜合判斷。

（2）有腦血管病危險因素和引起腦動脈硬化等結構性血管病變及慢性血流動力學障礙的旁證，如高血壓、糖尿病、血脂異常史（危險因素）；有慢性心衰或長期低血壓等病史（腦灌注不足）；或冠心病、周圍動脈（眼動脈、颞動脈、桡動脈等）硬化表現；或可聞及腦灌注動脈的血管雜音（動脈硬化或血管狹窄旁證）。

（3）有慢性、持續的頭暈、頭昏、頭脹痛、記憶力減退（以近記憶力明顯）、反應遲鈍、注意力不集中、情緒不穩定、工作能力減退、睡眠障礙、行走不穩、流延、吞咽障礙等症狀，這些症狀系患者主觀感覺，程度為輕度（不影響工作）或輕中度（自覺症狀較重，工作效率低），症狀具有波動性，時輕時重。

（4）起病隐匿，病程較長，≥3個月，症狀呈波動性慢性進展。

（5）體檢無腦部局竈性神經損害陽性體征，可有非系統定位的腱反射活躍，掌颌反射、吸吮反射、羅索裡摩征陽性。尤其需要排除TIA、腦梗死相應神經系統陽性體征。

（6）存在影像學支持證據。

（7）應用腦循環改善劑及腦代謝劑治療有改善症狀的效果。

（8）确切排除其他可導緻發生上述症狀的相關疾病，如内耳眩暈症、軀體化障礙、焦慮抑郁症、主觀性頭暈及各種變性病的相關伴随症狀等。

臨床分型

基于CCH雖有全腦缺血基礎，但多以區域性腦血流減少為主而導緻患者有不同臨床症狀，因此從臨床實用上講可将其作如下分型。

➤按缺血部位分

➤慢性後循環（椎-基底動脈）缺血型：該型最常見，目前文獻報告最多，危險性大，一旦發展成急性梗死，緻殘緻死率高，其診斷标準為：①符合慢性腦缺血診斷依據。②具有持續性椎-基底動脈供血不足症狀：主要以頭暈、頭矒、行走不穩感、傾斜感、站立不穩感或頭重腳輕感為主，一般不伴惡心；症狀重時可有短時眩暈，伴輕度惡心、視物模糊，肢體乏力。上述症狀可有波動性，時輕時重，體位變動時或行走時間較長時頭暈加重，卧位時減輕或消失。③有或無神經系統輕度定位損害體征，如腱反射活躍，雙側羅索裡摩征（＋），閉目站立征（±）等。④核磁共振顯示可有無症狀性腔隙性腦梗死、輕度小腦萎縮、四腦室輕度擴大等。MRA或CTA可顯示椎-基底動脈粥樣硬化、不規則狹窄、發育異常、延長擴張等。

➤慢性前循環（頸内動脈）缺血型：①符合慢性腦缺血診斷依據。②主要表現為前腦功能障礙，即以精神神經症狀為主：記憶力減退，特别是近事遺忘、名稱遺忘等，反應遲鈍，表情淡漠，注意力不集中，情緒不穩定（焦慮、易怒），失眠，工作能力下降，判斷力下降，随時間推移甚至可出現人格改變、偏執、輕度癡呆，偏側肢體發麻、酸困、發涼等。③無确切系統性神經定位損害體征，可有吸吮反射陽性、掌颌反射陽性、羅索裡摩征（＋）、腱反射活躍等。④影像學無或有大腦半球“無症狀性腔梗”、輕度腦萎縮及不同程度的白質脫髓鞘。MRA或CTA檢查，頸總動脈、頸内動脈系統可有血管狹窄、動脈粥樣硬化、頸内動脈肌纖維發育不良、煙霧病等；腦實質内動脈血管分支減少、但一般側支血管形成較好，呈現症狀與影像間的不相稱。慢性全腦缺血型符合CCH的診斷标準，同時具有前、後循環供血不足症狀、體征及影像學表現。

➤按缺血程度分

➤Ⅰ型：①Ⅰa型：有腦血管病危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血症、慢性心功能不全等）；僅有慢性腦供血不足症狀。②Ⅰb型：符合Ⅰa型＋腦動脈硬化旁證（冠心病、眼底和/或外周動脈硬化表現）。

➤Ⅱ型：①Ⅱa型：Ⅰ型＋腦腦白質疏松（占3/6及其以下）和/或彩超示頸動脈異常。②Ⅱb型：Ⅰ型＋廣泛腦白質疏松和/或無症狀性腔隙性腦梗死。

➤Ⅲ型：①Ⅲa型：Ⅱ型＋頸動脈和/或椎基底動脈不規則狹窄。②Ⅲb型：Ⅱ型＋頸動脈和/或椎基底動脈節段性或廣泛閉塞。

說明：Ⅰ型：主要是臨床症狀。Ⅱ型：在臨床診斷基礎上加上一般影像學改變。Ⅲ型：在Ⅱ型基礎上加上血管的結構性改變。整體反映了随分級增高，發生腦卒中的危險性越大。此分型具有較好的可操作性，且能較好的反映病情漸進性發展過程。

治療

➤對因治療

防治腦血管病危險因素，如血管方面（動脈硬化、動脈炎等）、血流動力學方面（高血壓及低血壓）、血液方面（高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸等），以及其他因素（如肥胖、吸煙、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等）。其中合理的控制好高血壓是重要環節之一，對于慢性腦缺血患者血壓控制在何種水平，尚沒有确切标準，應因人而異，個體化治療。

➤推薦方案：

（1）無降壓禁忌症，應将血壓降至140/90mmHg以下。在降壓過程中遇到合并顱内大動脈狹窄的高血壓患者可以緩慢、逐漸将血壓将至140/90mmHg以下。建議使用長效不易引起電解質紊亂及體位性低血壓的藥物譬如氨氯地平、厄貝沙坦、缬沙坦。對于肥胖伴生活習慣不良的難治性高血壓患者可選用新型降壓藥物轉換酶-腦啡肽抑制劑。

（2）積極糾正低通氣綜合征，可考慮使用呼吸機輔助夜間睡眠，也可以考慮咽後壁成形術糾正夜間呼吸低通氣。

（3）積極處理高同型半胱氨酸血症，防治動脈粥樣硬化，以及癡呆，建議使用小劑量葉酸與B族維生素。

（4）有腦動脈血管粥樣硬化者及并斑塊形成者可酌情選擇他汀類藥物，積極降脂治療也有利防治動脈粥樣硬化，建議使用阿托伐他汀，或者瑞舒伐他汀，并注意監測肝腎功能與肌酶譜變化。

（5）養成良好的生活習慣，戒絕吸煙、大量飲酒，适當運動，積極應對高血糖、肥胖等。

➤内科藥物治療

臨床确診CCH患者，可酌情給予抗血小闆聚集、抗凝、改善循環及腦代謝劑等治療。

➤改善微循環，促進腦側支循環重構

治療上可選用丁苯酞注射液，或者丁苯酞軟膠囊，用于治療慢性頭暈、認知障礙、共濟失調的慢性腦缺血，且臨床上具有良好的安全性和耐受性。

➤手術或血管内治療

對動脈粥樣硬化性或炎性血管狹窄（超過70%）的患者，若藥物治療無效，且有手術适應證者，可行頸動脈内膜切除術、球囊擴張術、腦動脈支架置入術、顱内-外動脈吻合術等，是目前藥物治療難以奏效或腦側支循環代償不良者重要治療措施之一。

➤對症處理

對于失眠患者可以使用失眠量表評價後給予非苯二氮類藥物右佐匹克隆，酒石酸唑吡坦。記憶力明顯下降，量表評分低的可以給予美金剛及多奈哌齊等治療。對于體位加重的頭暈可以給予康複指導，積極應對頭暈、頭蒙。

醫脈通整理自：李建章，張傑文，劉恒方.慢性腦缺血臨床診治專家共識［J］.中國實用神經疾病雜志，2022，25（6）：661-667.DOI：10.12083/SYSJ.220826

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!