随着老齡化社會的到來，老爛腳、褥瘡、糖尿病足等慢性難治性潰瘍臨床上日益多見，已經成為嚴重影響人們生存質量的重要疾患之一。難治性潰瘍常見于下肢，特别是下肢胫前部、踝部和足部，軟組織量少，位于肢體末端，局部血液供應較差，同時由于站立等重力因素，影響局部靜脈回流，一旦有皮膚較大缺損和潰瘍形成，往往難以自行愈合，形成難治性慢性潰瘍。難治性潰瘍愈合的影響因素主要是組織量不足和血液循環障礙。外傷後的難治性潰瘍多數有組織絕對量的不足，閉塞性動脈硬化症、下肢靜脈瘀血、結締組織病以及放射性引起的潰瘍都伴有血液供應障礙。最近，脂肪幹細胞、植皮新技術和皮瓣移植的發展為難治性潰瘍的治療提供了有效手段。

　　1創傷愈合的基本過程

　　組織發生創傷後啟動愈合修複過程，根據愈合的病理生理過程大緻可分為組織壞死期、感染滲出期、肉芽增生期以及愈合後的重塑期。在傷口愈合的不同階段，治療的側重點有所不同，壞死期主要以清除壞死組織為主；感染滲出期注意控制感染；肉芽增生期以改善血供，補充組織生長因子，提供種子細胞為主。臨床工作中創傷愈合的各個階段往往互相交叉，混合存在，治療手段也往往是綜合性的，如傷口負壓吸引（Vacuum suction drainage，VSD）即可以清除壞死組織，也可以增加局部血液供應，促進肉芽組織增生。

　　急性創傷期感染較輕的情況下，保持傷口的濕潤環境有利于傷口愈合，即傷口濕性愈合理論。傷口長期得不到有效治療，遷延不愈，發展為慢性創面，細菌感染形成細菌生物膜（biofilm），傷口周圍瘢痕嚴重，可影響局部血供，形成惡性循環，往往不得不進行手術。

　　2難治性潰瘍的病因

　　在慢性潰瘍的治療過程中，首先要分析形成潰瘍的原因，以及創面愈合的幹擾因素，在對因治療的基礎上，正确處理局部傷口，選擇恰當的治療方法。四肢難治性潰瘍的原因有很多種，可以分3大類：①機體以外因素造成皮膚損傷的外因性潰瘍，如外傷性潰瘍；②身體内部因素導緻的内因性潰瘍，如糖尿病足；③内外兩種因素造成的複合性潰瘍。見表1。常見病因有下肢靜脈曲張導緻的老爛腳、糖尿病足以及下肢動脈閉塞硬化症引起的足趾缺血等，對一些久治不愈的潰瘍應考慮其他少見原因，如：不典型厭氧菌、真菌感染、鋅缺乏以及惡性腫瘤的可能性。最近，随着器官移植的廣泛開展，自身免疫性疾病以及哮喘患者的增多，長期服用糖皮質激素也成為了慢性潰瘍的誘因之一。

　　3治療方法

　　首先要探讨清楚難治性潰瘍的原因、誘因和愈合影響因素，在對因治療的基礎上，積極進行傷口局部處理，在創面充分準備的情況下，适時選擇适當的手術治療。應注意避免漫然無期的保守治療和草率的截肢術。

　　3.1術前檢查

　　3.1.1細菌學檢查：潰瘍滲出物應作細菌培養和藥物敏感試驗，圍手術期選擇合适抗菌素預防感染。1次細菌培養往往不夠，需連續培養3次。綠膿杆菌感染不是絕對手術禁忌，通過清創和組織覆蓋可以達到傷口愈合目的。耐藥性金黃色葡萄球菌應引起足夠重視，做到敷料器械分離，防止交叉感染。傷口流水沖洗可以減少污穢組織和細菌數量，應鼓勵患者沖洗傷口。

　　3.1.2血液檢查：空腹以及餐後進行血糖監測，即時調整用藥，使血糖控制在一定水平。貧血、低蛋白血症是導緻難治性潰瘍的原因之一，有時也可能是慢性潰瘍的結果。

　　3.1.3X線檢查：判明是否有骨髓炎以及足變形等。

　　3.1.4正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）檢測：既往多用于腫瘤患者，筆者科室是國内率先将其用于慢性感染的診斷，局部PET-CT可以了解感染的深度與範圍，對清創徹底性予以判斷，特别是對慢性窦道患者，有助于其術前判斷。

　　3.1.5組織活檢：對于長期久治不愈的潰瘍應考慮到惡性潰瘍的可能性，比較典型的是發生于瘢痕中，反複潰破的惡性潰瘍，即Majolin潰瘍。其他如基底細胞癌、鱗癌也可表現為皮膚潰瘍。

　　3.2對因治療：糖尿病足患者首先要調整用藥，控制血糖。手術治療要在血糖降到一定水平後進行。結締組織病、慢性哮喘、器官移植（心、肝、腎、肺移植）等長期大劑量應用類固醇皮質激素者皮膚變得菲薄，潰瘍往往遷延不愈，在病情允許的情況下，應緩慢減量，停止使用。 　　靜脈性潰瘍在四肢難治性潰瘍中發病率最高，常見于高齡患者，俗稱老爛腳。常由于靜脈瓣膜功能不全引起反流，導緻靜脈壓升高，血清蛋白、紅細胞等漏出到血管外，引起皮下組織纖維化，皮膚色素沉着，潰瘍形成。靜脈性潰瘍好發于小腿下1/3内側。深靜脈阻塞實驗、血管B超以及靜脈造影有助于診斷。治療時患者需同時行下肢淺靜脈剝脫，筋膜下交通支結紮手術。若下肢曲張靜脈不處理，傷口不易愈合。

　　動脈硬化閉塞症和靜脈性潰瘍不同，常伴有劇烈疼痛，夜間疼痛明顯，影響睡眠，部分患者發生趾端缺血性壞死。動脈造影有助于臨床診斷，較大的動脈閉塞可以進行動脈球囊擴張，血管重建。但微小動脈病變的重建比較困難，可以應用低分子右旋糖酐、丹參、潘生丁、PGE1等擴血管藥物；趾端壞死發生後肢體離斷常常是唯一的選擇。最近，骨髓幹細胞（骨髓單個核細胞）局部注射可以改善下肢血供，減少了截肢幾率，治療效果良好。動脈性潰瘍治療後大多自行愈合，但僅可維持1年左右。

　　3.3創面處理：包括壞死組織清創，控制感染，改善血液供應，保持濕潤環境，促進肉芽組織生長和創面收縮，加速上皮化等。手術清創是最常用的手段，此外清創還可以通過藥膏或敷料換藥進行。臨床上藥膏種類很多，治療側重點不同，如有的以去腐為主，有的以抗感染為主，有的以提供生長因子為主，要根據治療階段的側重點不同選擇。近年來随着生物敷料研究的不斷深入，也為臨床醫師提供了有效的治療手段。

　　壞死組織是細菌感染的溫床，清除壞死組織可以減少細菌感染，促進創面盡快進入增生期。壞死組織和周圍瘢痕的清除主要依靠手術切除，大多在床邊用剪刀逐步去除壞死組織，必要時手術清除，少量壞死組織可應用中藥九一丹等去腐作用為主的藥物，雙氧水除抑制厭氧菌生長外，對清洗傷口、溶解腐爛組織也有良好效果。最近，随着精準醫學的發展，水刀清除壞死組織逐步得到臨床推廣，通過水刀的水壓可以在清除壞死組織的同時，最大限度保留健康組織。水刀清創尤其适用于淺表傷口，對深部窦道由于刀頭的平面設計，應用受到一定限制。

　　創面濕敷（wet to dry dressing）是繼清創後控制感染的有效手段，可以選用生理鹽水濕敷、敏感抗菌素濕敷或優瑣（主要為漂白粉）濕敷。近年來，銀離子抗菌輔料得以廣泛應用，常用的有磺胺嘧啶銀（SD-Ag）霜、美世康銀敷貼、彙涵術泰噴劑等。

　　保持濕潤環境能夠促進傷口愈合，較幹性療法效果佳。可以應用大量軟膏，如SD-Ag霜、金黴素軟膏、傷口濕敷或應用生物敷料如安普貼等。但保持濕潤環境僅适用于外傷，供皮區等相對清潔創面，對于慢性潰瘍适用于感染控制良好、處于肉芽生長期的傷口。對于感染嚴重的創面則不建議應用。

　　改善血液循環可以選用紅外線、氦一氖激光照射、擡高患肢或應用含有擴張血管藥物的軟膏如PGE1、VEGF等。除了改善傷口血供外，對于下肢動脈缺血患者，需行下肢動脈球囊擴張或末端血管周圍骨髓幹細胞注射等方法改善肢體的血液供應。

　　促進肉芽和上皮組織生長可以用稀釋的泛影葡胺溶液或含少許胰島素的10%葡萄糖液濕敷，能夠促進局部組織對糖類的利用。也可選用東方l号（中藥複方外用制劑）、膚康（積雪甙）以及各種長皮膏。最近引人注目的是各種生物活性生長因子的應用，TGF-beta，bFGF以及神經傳遞因子降鈣素基因相關肽（Calcintonin-generelated peptide，CGRP）和血管活性腸多肽（Vasoactiveintestinal polypeptide，VIF）已被證明可以促進慢性潰瘍中肉芽和上皮組織生長，其中貝複劑（含bFGF）、艾吉複（iFW）已有商賣。VEGF也具有促進血管再生等功效。

　　負壓吸引療法是通過對局部傷口行負壓，有效清除壞死組織，改善局部血液供應，促進肉芽組織增生，從而起到促進傷口愈合的作用。VSD治療已經成為創面治療領域最重要的進展之一。通過對負壓吸引相關參數的研究，普遍認為負壓應維持130mmHg，間歇性吸引較持續性吸引效果更佳。最近有學者将VSD與傷口灌注相結合，在促進肉芽組織增生的同時更佳有利于污染與感染組織的清創。

　　脂肪幹細胞可通過多種途徑促進傷口愈合。目前臨床上是在糖尿病足和老爛腳清創後，在潰瘍周圍和基底注射富含脂肪幹細胞的自體脂肪組織，輔助以VSD治療，通過定期輔料更換，達到傷口愈合的目的。也可以在傷口準備充分，肉芽組織生長良好時移植自體毛囊單位，通過毛囊幹細胞的分化增殖，促進傷口愈合，同時汗腺皮脂腺等皮膚附屬器也可以再生，提高傷口愈合質量。

　　在難治性潰瘍的治療過程中值得注意的誤區是很多人怕傷口進水，長時間不洗澡。入浴可以清潔創面，減輕細菌感染，改善血液循環，促進肉芽組織和上皮生長。而且，淋浴後患者精神變化對于創面愈合也很重要。在難治性潰瘍的治療過程中應鼓勵患者淋浴，傷口用清水沖洗幹淨後再行換藥。

　　3.4手術治療

　　3.4.1植皮修複：植皮修複是治療慢性潰瘍最常用的手?g方法，既往為了保證移植皮片的成活，多選擇易于成活的薄刃厚網狀皮片。範圍廣泛的創面也可以選用點狀植皮或肉芽内表皮埋入等方法。但刃厚皮片抗摩擦能力較弱，潰瘍容易複發。近幾年來對潰瘍創面的植皮方法進行了改進：①通過水刀、VSD等使創面準備充分，肉芽組織生長良好後選用大張全厚皮片或中厚皮片植皮；②應用富血小闆血漿（PRP）聯合全厚植皮，起到改善皮片成活質量的作用；③應用脂肪幹細胞聯合全厚植皮，提高植皮效果。

　　3.4.2皮瓣和肌皮瓣修複：難治性潰瘍常伴有局部血供問題，使用局部皮瓣設計時應給予足夠重視。小腿内側以及踝部的創面多采用下肢内外側逆行筋膜皮瓣或腓腸肌肌皮瓣，足跟部要注意負重區的重建，多采用足底内側皮瓣。受區血管良好的情況下，對範圍巨大的潰瘍，由于小腿可以使用的局部供區有限，遊離皮瓣移植是一種有效的方法。

　　3.5術後管理：難治性潰瘍經常複發，傷口愈合後的護理也非常重要。根據需要采用擡高患肢，穿戴保護性彈力襪、軟底鞋等措施。同時要防止局部外傷，減少潰瘍的複發。

　　總之，老爛腳、褥瘡、糖尿病足等慢性難治性潰瘍已經成為嚴重影響人們生存質量的重要疾患，是老齡化社會面臨的重要課題之一。采取正确的對因治療，及時有效地處理創面以及功能性敷料、水刀技術、VSD以及細胞治療技術的廣泛應用，可有效提高下肢慢性難治性潰瘍的治療效果。

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