導語：剖宮産瘢痕憩室為剖宮産術後的遠期并發症之一，自從2016年1月起，我國二胎政策全面執行，孕産婦數目與日俱增，随着剖宮産率的逐步升高、超聲成像等輔助檢查技術的迅速發展，以及臨床醫師對該疾病的逐漸了解及重視。

一、剖宮産瘢痕憩室的臨床症狀較為複雜，患者還需盡早診斷，及時治療

1、概述

剖宮産瘢痕憩室是指剖宮産術後子宮的瘢痕沒有完全長好，在瘢痕處形成了與宮腔相連的凹陷或憩室，當患者月經來潮時，可能由于憩室内的組織結構與正常宮腔不同，故可能出現月經血滞留于憩室中，在患者月經期結束後就會出現仍有少量陰道流血情況，若經血滞留時間長，則可能引起子宮内膜炎、盆腔炎等。

患者會出現下腹部隐痛不适，如果經血沉積在子宮頸中，當受精卵植入瘢痕憩室會引起嚴重後果，危及母兒的生命，例如胎盤植入，子宮破裂和大出血等。然而，臨床上還有一部分患者無任何症狀，常常在體檢或常規行經陰道B超時才發現剖宮産瘢痕憩室。

對于這些沒有臨床症狀的婦女，若在再次妊娠前并未診斷出剖宮産瘢痕憩室，就有剖宮産瘢痕憩室處妊娠可能，一旦發生，需及時終止妊娠，由于瘢痕憩室的肌肉層薄弱，而且剖宮産瘢痕組織較正常子宮肌層組織收縮能力降低。

在進行人工流産或刮宮過程中出現血管破裂的患者無法自然閉合，并且可能發生緻命性大出血，而對于有些繼續妊娠的患者，有發生為前置胎盤和胎盤植入的風險，亦可能發展為兇險性前置胎盤，甚至子宮破裂的可能。

2、診斷方式

剖宮産瘢痕憩室的臨床表現缺乏特異性，因此其診斷主要以影像學檢查為基礎。目前常用的檢查方法有經陰道超聲（TVUS）：圖像可表現為子宮前壁瘢痕處可見一個或數個楔形或囊狀液性暗區，也可表現為無回聲、高回聲或中等回聲區。

子宮輸卵管造影術及子宮腔超聲造影術：HSG的特征是子宮下段的囊狀結構或線帶狀缺損，現已逐漸被SHG所取代；MRI：MRI檢查顯示憩室處的子宮肌層不連續，子宮肌層全部或部分缺失；宮腔鏡：可在鏡下清晰觀察子宮下段切口處突出于漿膜外的穹窿樣缺損和陳舊性積血。

還有鹽水灌注子宮造影術：對宮腔灌注後實施超聲造影檢查，影像學表現類似于HSG。其中MRI、子宮輸卵管造影術、鹽水灌注子宮造影術具有較好的診斷性能，但成本較高，且後兩者會引起患者不适。目前，經陰道三維成像超聲是一種相對簡單的檢查方法，且無痛無創，其診斷陽性率約為70%。

3、臨床表現

剖宮産瘢痕憩室的患者可以是無症狀的，也可以表現為如下幾種情況：剖宮産瘢痕憩室引起的經期延長是最常見的臨床表現，另一種表現是月經間期出現的間斷性陰道流血；不孕：剖宮産瘢痕憩室的患者其月經失調可幹擾精子通過或降低精子的活性，影響胚胎着床，最終緻使不孕的概率增加；痛經與盆腔痛：痛經與盆腔痛考慮與慢性炎症有關。

二、剖宮産瘢痕憩室的發病因素有哪些？以下這3點，患者還需深入了解

1、剖宮産子宮下段切口位置

子宮下段切口過高，例如擇期剖宮産，宮口未擴張，子宮下段未良好形成或尚未形成，切口上緣肌層厚、短，下緣位于子宮下段，肌層薄而長，難以根據解剖學水平對齊和整齊的縫合剖層次對位并整齊縫合，上邊緣和下邊緣具有不同的組織結構，不同的肌肉張力和不同的收縮強度。

故恢複也不同步，并且由于宮口未開，術後惡露難以流出，子宮内壓升高，子宮切口不容易愈合，形成剖宮産瘢痕憩室。相反，子宮下段切口太低，尤其是那些靠近子宮頸内口的人，其肌肉組織少，血液供應差，愈合能力差，易形成剖宮産瘢痕憩室。

2、剖宮産術中子宮切口的縫合材料和技術

目前，人們認為剖宮産後子宮切口将在3月恢複正常，但完全愈合的時間尚無定論。子宮切口的縫合材料、縫合線的層數、子宮内膜是否被帶入縫合線以及剖宮産期間縫合線是否中等緊度都可能影響子宮切口的愈合，這些會直接影響子宮切口組織的血液供應。

缺血和缺氧會使切口組織壞死，留下死腔或形成空腔、裂痕、窦道及感染，導緻剖宮産瘢痕憩室的發生。此外，縫合線拉得過緊，對切口處的組織進行二次損傷，常會引起切口出血及血腫形成，當組織對縫線出現排異反應時也會發生剖宮産瘢痕憩室。

3、其他

子宮的後屈會導緻前壁下段過度伸展，更大的張力和局部缺血，以及月經後子宮經血容易引流不暢而增加子宮内壓，最終，切口愈合不良，向外凸出形成憩室。目前，剖宮産的次數與憩室的形成有顯著相關性。一項系統的回顧性研究表明，進行過1次、2次及3次剖宮産手術的患者憩室的發生率分别為14%、23%及54%。

剖宮産瘢痕憩室的發生率在未臨産時行剖宮産和臨産後行剖宮産術發生率是不同的，未臨産時機率大于臨産後，可能是因為未臨産時子宮下段還沒有充分延長，會增加子宮切口愈合不良的風險。

感染、胎膜早破、前置胎盤、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、肥胖以及機體免疫力低下或血液供應不足，感染的概率會明顯增加并可能更容易導緻憩室形成。切口處内膜異位、子宮内妊娠殘餘物阻塞或出血以及切口中局部異物殘留都是剖宮産瘢痕憩室形成的原因。

三、剖宮産瘢痕憩室患者應該如何治療？目前主要有保守治療和手術治療

剖宮産瘢痕憩室的患者可無任何臨床症狀，在其無生育要求時可觀察，不進行治療，對于有生育要求及症狀影響日常生活質量的患者，治療方式主要根據患者的年齡、症狀以及患者是否有生育要求等進行綜合考慮，主要有保守治療和手術治療。

目前，人們普遍認為口服避孕藥可以作為子宮切口憩室的初始治療，一旦複發建議進一步行手術治療。手術治療主要以微創術式為主，腹腔鏡治療能顯著強化子宮憩室的肌層厚度，但其弊端是無法像陰式手術那樣直觀的觸摸剖宮産瘢痕憩室薄弱處進行修補。

而宮腔鏡治療由于不能加固子宮壁，所以在未來可能存在較高的瘢痕妊娠風險。陰式手術是一種微創手術，療效明确，但對術者的技術要求較高，開腹手術一般用于重度剖宮産瘢痕憩室患者，但由于其手術創傷較大這一弊端，現在已較少應用。

結語：如何降低患者剖宮産瘢痕憩室的發病率是目前婦産科醫生關注的一個熱點問題，婦産科醫生應對剖宮産瘢痕憩室給予充分的重視，應當對剖宮産術後的患者進行早期篩查及診斷，對于其治療，主要有保守治療及手術治療，可以根據患者的年齡、有無生育要求以及臨床症狀的嚴重程度進行綜合評估，這些早期的處理對于改善育齡期婦女的生存質量及減少病理妊娠至關重要。

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